ICU危重躁動患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療與評估

樂飛琳 黎瑋 姜明春

躁動不安是ICU危重患者常見的臨床表現(xiàn)，有人認為＞70%的危重患者在ICU存在著焦慮與激惹[1]，此時患者心理及生理均處于應(yīng)急狀態(tài)，以往常采用捆綁、約束或給予安定、氟哌啶醇、冬眠合劑等鎮(zhèn)靜處理，但捆綁往往易引起患者掙扎，使躁動加重，不利患者康復(fù);上述藥物又有心血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及延遲清醒，影響病情觀察?；仡?011年7月至2012年7月，26例入住ICU經(jīng)過微量泵持續(xù)泵入咪達唑侖鎮(zhèn)靜，取得較好的鎮(zhèn)靜效果，報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 25例ICU躁動患者，其中男18例，女7例，年齡31～83歲，平均56.5歲。基礎(chǔ)疾病包括多發(fā)傷5例，顱腦外傷16例，各種手術(shù)后2例，成人呼吸窘迫綜合征2例，有機磷中毒1例。每例均使用咪達唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 首先積極治療原發(fā)病，建立中心靜脈，同時選擇咪達唑侖經(jīng)中心靜脈途徑給藥，初始靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg負荷劑量鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，觀察2～5 min起效后用微量泵持續(xù)注射咪達唑侖0.05～0.2 mg/kg/h，根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜程度調(diào)整劑量，盡量保持患者鎮(zhèn)靜能被喚醒狀態(tài)Ramsay評分3～5分。停藥指征:①患者不再躁動，安靜入睡，積極配合治療，輕微刺激可以睜眼。②患者病情穩(wěn)定，不需要鎮(zhèn)靜。③患者不能耐受其不良反應(yīng)。

1.2.2 監(jiān)測項目 監(jiān)測24 hP、R、BP、EKG、SaO2，根據(jù)病情監(jiān)測動脈血氣分析，平均2 hRamsay評估一次。

1.2.3 鎮(zhèn)靜效果評估標(biāo)準(zhǔn) 按Ramsay標(biāo)準(zhǔn)分級進行鎮(zhèn)靜效果評估:1分，焦慮，激動，躁動;2分，清醒，安靜合作，定向準(zhǔn)確;3分，嗜睡，有反應(yīng)能力，可服從命令;4分，入睡，刺激眉間反應(yīng)迅速;5分，入睡，刺激眉間反應(yīng)遲鈍;6分，熟睡，刺激眉間無反應(yīng)。

2 結(jié)果

鎮(zhèn)靜效果26例患者經(jīng)鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后均躁動停止，微量泵持續(xù)咪達唑侖鎮(zhèn)靜，有22例Ramsay評分在3～5分(有效率84.6%)，4例鎮(zhèn)靜過深(15.4%)，起效時間 5～10 min，停藥后平均恢復(fù)時間60～120 min。

3 討論

3.1 躁動不安是ICU危重患者常見的臨床表現(xiàn)，鎮(zhèn)靜治療作為整體治療方案中的重要組成部分，越來越得到廣泛的重視與使用。對于鎮(zhèn)靜劑的選擇必須注意:①熟悉鎮(zhèn)靜劑的常規(guī)劑量、藥效時間及藥物不良反應(yīng)等。②首選速效短效藥物來獲得快速有效的鎮(zhèn)靜，可減輕患者躁動等不良刺激，減少鎮(zhèn)靜劑的副作用影響[2]。

3.2 咪達唑侖是一種快速和相對短效的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，其達到中樞峰效應(yīng)時間為2～4 min，半衰期約2 h，在體內(nèi)完全被代謝，主要代謝產(chǎn)物為羥基咪達唑侖，可迅速與葡萄糖醛酸結(jié)合成無活性的代謝物。咪達唑侖具有良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠，抗驚厥及順應(yīng)性遺忘和肌松作用，其半衰期短，幾乎無藥物蓄積，其特異性拮抗劑氟馬西尼可逆轉(zhuǎn)其鎮(zhèn)靜作用。

3.3 咪達唑侖是苯二氮卓類中水溶性最強的藥物，其作用強度是安定的2～3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥基安定，故其起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，克服了地西泮的一些缺點，有用量小、效果確定等優(yōu)點被推薦于ICU患者的鎮(zhèn)靜。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者尤著，持續(xù)緩慢靜脈注射可有效減少其副作用。對于COPD及有機磷中毒的患者一般不使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療，但對于那些特別煩躁難以進行生命支持治療的患者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜，特別是那些需要行機械通氣患者，以免出現(xiàn)人機對抗，導(dǎo)致氣壓傷、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。但治療中發(fā)現(xiàn)使用咪達唑侖后有部分患者有呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)，因此咪達唑侖劑量宜小，維持時間宜短。待病情穩(wěn)定后及時撤藥，以防止呼吸機依賴的發(fā)生，同時也可以保證ICU治療的順利進行。咪達唑侖維持劑量為0.05～0.2 mg/kg/h，其治療劑量對呼吸、循環(huán)影響微小，同時咪達唑侖完美的遺忘效應(yīng)可減少患者對疾病治療的不良回憶。3.4 雖然咪達唑侖鎮(zhèn)靜效果好，但如果鎮(zhèn)靜過深也會對原發(fā)病造成一定影響，故應(yīng)嚴密監(jiān)測，減少并發(fā)癥的發(fā)生，如每2 h行Ramsay評分可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本組中雖有4例鎮(zhèn)靜過深，但經(jīng)過Ramsay再評分后及時降低咪達唑侖維持量或停藥，均未產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此在使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測鎮(zhèn)靜評分，嚴格實行每日喚醒計劃，注意患者神志，在患者清醒時，鼓勵其咳嗽、加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，減少肺部感染的發(fā)生。

4 結(jié)論

咪達唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜在ICU危重患者躁動治療中具有良好的鎮(zhèn)靜效果，其起效快、用量小及鎮(zhèn)靜遺忘作用強，使用安全、方便，但在具體使用中應(yīng)實行不同病因個體化，根據(jù)鎮(zhèn)靜程度調(diào)整咪達唑侖用量，監(jiān)測鎮(zhèn)靜評分，嚴格實行每日喚醒計劃，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]安友仲.ICU危重病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜.醫(yī)學(xué)新醫(yī)雜志，2007，17(5):252-255.

[2]安友仲，邱海波，黃青青，等.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的指導(dǎo)意見 .中華外科雜志，2006，44(17):1158-1166.