腹腔鏡膽囊切除術膽總管損傷的治療體會

李天文 李芳林 李懷玉

腹腔鏡膽囊切除術(LC)后出現膽總管損傷，是腹腔鏡膽囊切除術的一種較為常見的并發癥，處理較為棘手。2011年6月至2012年6月，我院共行腹腔鏡膽囊切除術28例，其中有2例術后出現膽總管損傷，經治療后均痊愈，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組膽總管損傷2例中男1例，女1例，年齡34～69歲，平均52.3歲。術前診斷:結石性膽囊炎1例于術后第五天出現腹痛，腹脹，發熱，彌漫性腹膜炎體征，B超示腹腔積液，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，及時剖腹探查，為膽總管右前壁縱行損傷(長約0.5 cm);另1例于術后第二天開始出現鞏膜黃染并呈進行性加重，化驗直接膽紅素和總膽紅素均升高，及時剖腹探查，為鈦夾夾閉膽總管所致，將鈦夾取出后放置腹腔引流管者，保持引流通暢，并加強抗感染治療。

1.2 方法 膽總管右前壁縱行損傷者行損傷修補及T管支撐引流術;鈦夾夾閉膽總管者將鈦夾取出后放置腹腔引流管者，保持引流通暢，并加強抗感染治療。

2 結果

1例行損傷修補及T管引流者，于術后3個月拔出T管，隨訪無膽道狹窄表現。1例放置膠管者，引流量在150 ml/d左右，術后3～5 d引流量逐日減少，在術后6～10 d拔管治愈。

3 討論

黃志強院士統計腹腔鏡手術并發癥中膽管損傷占0.6%[1]。原因有:膽道解剖變異，Calot三角水腫或瘢痕性粘連，放置金屬鈦夾位置不妥，盲目止血，盲目解剖Calot三角，過度牽拉等。

腹腔鏡膽囊切除術后膽總管損傷的預防，思想上應重視。黃志強院士曾強調膽囊切除術是危險的手術，特別是腹腔鏡膽囊切除術，任何輕視膽囊切除的思想及操作均可能損傷膽管[2]。正確掌握LC手術指征及中轉手術指征。根據實際手術水平，選擇相應的適應證，特別是初學者更應慎重。在手術操作中發現分離困難者，應及時中轉剖腹。解剖變異，術中無法確認膽囊壺腹形態、膽囊頸位置、膽囊管與肝外膽管關系時均需中轉剖腹。正確解剖Calot三角，這是防止膽道損傷的技術關鍵。解剖Calot三角時，遵循鈍性分離和貼膽囊壁分離原則，應靠近膽囊壁自膽囊頸部開始，最好先從膽囊壺腹開始分離后三角，再從前三角沿膽囊壺腹分離，找出壺腹與膽囊管交接部后再向膽總管方向分離，明確三管一壺腹的關系后再處理膽囊管，靠近膽總管側的膽囊管不必過多解剖。Calot三角解剖關系不清時，膽囊管的保留應采取寧長勿短的態度。膽囊管施夾必須安全、牢固、可靠，遇膽囊管過粗時應改用大號鈦夾或用絲線接扎或采用階梯施夾法夾畢膽囊管;膽囊管的離斷盡量無張力，以防止膽囊管與肝總管牽拉成角而誤傷;離斷膽囊管應用剪刀銳性離斷;若膽囊管炎癥水腫嚴重，施夾時不能用力過猛，以免損傷甚至橫斷膽囊管。手術結束前常規用一干凈小紗布擦拭術野，若有黃染，常常是膽管損傷的信號，不要輕易放過;常規檢查肝外膽管是否完整及膽囊管斷端是否鉗夾牢靠;取出膽囊后常規剖視，尤其是對手術困難和懷疑者，檢查膽囊上有無異常管道附著，切斷的是否是真正的膽囊管。

腹腔鏡膽囊切除術后膽總管損傷的處理:LC術后膽總管損傷嘗嘗在術中不能及時發現，只是在手術后患者出現黃染或腹腔穿刺抽出膽汁才被發現。對于術中未放置引流管者，需及時再次手術，若為膽管損傷，則需開腹手術，根據損傷的部位和損傷的程度采取不同的處理;對于損傷較小、充血水腫輕的患者可予無創可吸收線修補破口，T管支撐3～6個月，支撐的T管型號要適中;對于誤夾、誤斷，充血水腫較重，甚至有缺損的患者則應行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，同時置T管支撐，吻合時要求無張力，黏膜對黏膜，膽管吻合口足夠大，吻合口兩側血運良好。如果處理方法不正確，可導致后期膽管狹窄，反復引起膽管炎發作，嚴重影響患者生活質量，給患者帶來巨大痛苦。若膽道損傷發生后，應及時發現，正確處理以減少患者的痛苦，提高患者的生活質量。

[1]黃志強.膽道外科學.第2版.北京人民出版社，2001，10:32.

[2]黃曉強.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥分析及護理.中華外科雜志，2007，5:45.