經胃十二指腸造瘺減壓在十二指腸手術中價值分析

趙瑞銀 杜兵強

十二指腸瘺是十二指腸手術的嚴重并發癥，能夠引起全身及局部的一系列生理紊亂，臨床治療困難，致死率高達25%[1]。醫源性是十二指腸瘺的主要致病因素，占80%，鑒于十二指腸瘺的治療和處理都較為棘手，如何預防其發生就顯得更為重要。在手術過程中安全高效進行十二指腸減壓引流是減少并發癥的有效措施[2]。為探討經胃十二指腸造瘺減壓在十二指腸手術中的臨床價值，對我院2009年6月至2012年6月在我院進行十二指腸手術的患者采取經胃十二指腸造瘺減壓，臨床治療效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年6月至2012年6月進行十二指腸手術患者作為研究對象，其中男38例，女14例，年齡19～63歲，平均年齡(38.5±5.4)歲。根據Lueansl分類Ⅰ級29例，Ⅱ級17例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例。十二指腸潰瘍穿孔31例，十二指腸外傷破裂20例，十二指腸乳頭腺癌1例。

1.2 方法 十二指腸穿孔患者行穿孔修補術，十二指腸外傷破裂患者對合并臟器損傷進行處理，其中行局部清創術29例，端端吻合術20例，空腸補片修補術2例，十二指腸乳頭腫瘤切除術患者1例。術后應用26Fr膠乳T型膽管引流管或無菌梅花頭導尿管剪去橫臂，前端形成3～4個側孔，胃前壁應用不吸收線進行荷包縫合，中間處切開漿肌層，進行局部止血處理，切開黏膜層插入造瘺管，經幽門達十二指腸手術位置，以造瘺管尖端超過手術區域為宜。從腹壁另戳口引出造瘺管，在腹壁戳口周圍腹膜機造口周圍胃壁進行固定，保證腹壁和胃壁之間貼緊，腹壁皮膚與導管之間良好固定。十二指腸手術區域周圍均放置引流管，進行十二指腸減壓引流。

1.3 疾病分級個療效評價標準

1.3.1 根據Lueansl分類將十二指腸損傷情況分為四級[3]。Ⅰ級:患者十二指腸血腫僅累及漿肌層，并無胰腺損傷;Ⅱ級:患者十二指腸穿孔或破裂，并無胰腺損傷;Ⅲ級:十二指腸損傷合并輕微的胰腺損傷。Ⅳ級:十二指腸合并嚴重的胰腺損傷，傷及機體胰管。

1.3.2 根據患者手術治療后的臨床表現將治療效果分為治愈、好轉和無效?；颊咝g中及術后出血量正常，術后臨床癥狀消失，隨訪期間無并發癥產生為治愈;患者，術中及術后出血量偏大，經及時處理出血得到控制，術后臨床癥狀消失，隨訪期間無嚴重并發癥為好轉;患者術后出現大出血現象或隨訪期間發生嚴重并發癥為無效。治愈和好轉計入總有效率的計算。

2 結果

92例患者中治愈45例，好轉5例，無效2例，總有效率96.153%。治療無效患者1例因十二指腸合并嚴重胰腺損傷，并伴有多臟器破裂，死于創傷性休克。1例因十二指腸合并胰腺損傷，術后并發大出血、多臟器功能障礙死亡。治愈及好轉患者均進行定期復查和6個月至2年的術后隨訪，B超、CT、鋇餐等復查結果提示患者無臟器異常和手術并發癥發生。

3 討論

十二指腸是消化管中小腸的起始段，位于胃和空腸之間，緊貼腹后壁，成人長度為20～25 cm，管徑4～5 cm，是小腸中長度最短、位置最深、管徑最大且最為固定的腸段，呈蹄鐵形，分為上部、降部、水平部、升部四個部分[4]。十二指腸接受胃液、胰液和膽汁的注入，是胰管與膽總管的開口位置，具有重要的消化功能，且位置較為特殊、隱蔽，位于腹膜之后，呈C狀半包圍胰頭，活動范圍較小，血液供應為終未動脈，血供和愈合能力較差，臨床治療不能進行大范圍的手術。

十二指腸作為胃液、胰液、膽汁三種消化液的匯合處，正常情況下約有7000 ml/d消化液流過，其中胰液是引起十二指腸瘺的主要原因。由于十二指腸生理功能，解剖位置及位置的特殊性，臨床手術的風險系數較高，一旦出現手術并發癥，治療及處理十分困難，且不易愈合，影響患者的生活質量和健康。十二指腸中含有大量的消化液，具有較強的局部刺激性和腐蝕性，使損傷腸管擴張，增加了手術部位的張力，加大了手術風險，影響腸道的自行愈合。十二指腸瘺是十二指腸手術的嚴重并發癥，可使患者損失大量的電解質和消化液，對局部機體組織形成腐蝕的作用，易引起腹腔內大量出血導致患者死亡。在十二指腸手術過程中，如何有效減壓引流，減輕損傷腸管張力是臨床治療的關鍵，也是手術引流的基本原則。

經胃十二指腸造瘺減壓是十二指腸手術中進行減壓引流的首選方案，經胃壁造瘺管置入十二指腸，臨床操作簡單，費時較少。造瘺管與腹壁的良好固定，不易引起造影劑、引流液、營養劑滲漏和梗阻[5]。造瘺管經胃壁置入十二指腸起到局部支撐和減壓引流的治療作用，使十二指腸處于空虛狀態，保持低壓，有利于損傷腸管的愈合。與傳統的經鼻咽置管相比較，經胃十二指腸造瘺減壓減輕了患者的痛苦，降低肺部感染發生率，適用于具有肺部疾病患者和老年患者，而且由多管造瘺優化為單管造瘺，并能夠用于患者腸內營養的供給。綜上所述，經胃十二指腸造瘺減壓在十二指腸手術中，具有簡化手術操作、減少并發癥發生、促進損傷愈合、供給腸內營養的重要作用，在臨床應用中具有一定的實用價值，值得進一步研究和推廣應用。

[1]代樹文.淺談十二指腸瘺診斷與治療.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8(03):146.

[2]黃偉，張洧，郭永忠，許舒波.空腸造口腸內營養在十二指腸瘺的治療意義.腸外與腸內營養，2010，17(01):46，48.

[3]陳家杰.高位高流量十二指腸瘺外科治療12例報告.中國民族民間醫藥，2009，18(11):99.

[4]欒學榮，郭靜，杜新明，崔慶，馮延昌.腸瘺62例診療體會.中國現代普通外科進展，2011，14(06):490-492.

[5]秦新裕.腸瘺治療的現狀和未來.臨床外科雜志，2007，15(01):655-656.