腹腔鏡探查確診膽囊扭轉540°1例

張威慶 劉虎

腹腔鏡探查確診膽囊扭轉540°1例

張威慶 劉虎

腹腔鏡；膽囊；扭轉

1 病例報告

患者, 男性,51歲, 建筑工地農民工，10 h前無誘因出現右上腹持續性疼痛，向后背牽涉痛， 伴惡心、嘔吐。院外考慮急性膽囊炎，給予抗炎解痙治療后癥狀無緩解, 并呈進行性加重，遂就診我院。查體: T 37 ℃, P 90次/min, R 21次/min, BP 130/70 mm Hg，急性痛苦病容,鞏膜及皮膚黏膜無黃染, 心肺聽診無異常, 全腹散在壓痛, 右上腹顯著。肝濁音區存在, 肝脾肋下, 未捫及, 莫菲氏征(+-)。血常規: 白細胞：15.0× 109L, 中性占85%, B 超提示: 膽囊增大, 徑線為100 mm 50 mm, 呈雙邊征, 厚約4 mm，膽囊腔內及頸管內未見結石，膽囊周圍可見不規則液性無回聲區。入院積極術前準備，1 h后在插管全麻下行腹腔鏡探查，術中見: 膽囊積液腫大，約10×5 cm，色黑呈缺血壞死樣改變，與周圍組織無粘連，膽囊游離,頸管部順時針扭轉540°，腹腔內見少量血性滲液。術中確診膽囊扭轉并壞疽，決定行LC術，術中先行膽囊減壓吸出粘稠黑色膽汁約50 ml，膽囊腔內無結石。病理提示: 急性膽囊炎,膽囊壞疽。術后3 d出院。

2 討論

膽囊扭轉病例在臨床并不常見，自1898 年Wendel報道首例以來，陸續有因急腹癥手術而發現膽囊扭轉的報告[1],因無特異性臨床表現,故術前確診率低，誤診率高。當其發生扭轉、壞疽伴滲出時,局限上腹易與胃、十二指腸潰瘍穿孔混淆，波及下腹易與急性闌尾炎、腸梗阻等混淆。而對于疼痛反應交差的患者,診斷定位準確性差，一旦易延誤病情，可致膽汁性腹膜炎、感染性休克，危及生命。

膽囊解剖變異與扭轉的發生直接相關，正常膽囊借助腹膜和結締組織與肝臟相連，固定于膽囊窩內，很少發生扭轉，在膽囊完全游離(游離型膽囊)或膽囊管系膜較短(懸浮型膽囊)[2]時，可發生扭轉，一般分為兩型:①不全扭轉型, 通常扭轉度數< 180°, 扭轉是逐漸發生的, 可自行復位。②完全型扭轉, 膽囊扭轉> 180°, 可以導致膽囊管和血管閉塞,造成膽囊出血、壞死[3]。結合文獻報道，筆者認為促使扭轉發生的動力學因素有：①鄰近臟器如胃、十二指腸、橫結腸等的蠕動產生成對膽囊的外部推動力，促使扭轉發生。②對于特殊患者(如體型消瘦者)，當膽囊周圍存在旋轉空間，可以因特殊體位的變化促使扭轉發生。③繼往已有的膽囊內較大結石則可以作為膽囊扭轉發生的始動因素。若扭轉不可逆轉，可隨即出現膽囊積液、腫大、壞疽、滲出等，查體及腹部腫塊、腹部壓痛、腹肌緊張等體征。鑒于此，在臨床診療過程中，若患者明顯存在上述起病因素，同時表現急性膽囊炎癥狀和體征，當超聲、CT等輔助檢查排除結石、腫瘤等因素后，經過一般抗炎、解痙、止痛治療效果欠佳者，應高度懷疑膽囊扭轉。

由于術前確診困難,故早期手術探查的臨床意義顯得尤為重要。若能在患者腹腔炎癥尚未進展、膽囊繼發穿孔之前，充分利用腹腔鏡技術在急腹癥外科方面的診斷和治療優勢，及時選擇微創探查，可以有效控制疾病進展，提高手術療效，從而挽救生命。就本病例，因考慮到從發病到手術尚未超過12 h，故我院首選腹腔鏡探查，目的是進一步明確診斷，減少不必要的手術創傷，在書中因膽囊游離，周圍組織無粘連，常規行腹腔鏡膽囊切除術顯得游刃有余，大大簡化了臨床診療的繁瑣性，減少了患者的創傷刺激，縮短了住院時間，更為普外科臨床工作積累了經驗。

[1] 張居杰，李軍，等.超聲診斷膽囊扭轉2例.臨床超聲醫學雜志,2005,7(1):17.

[2] 高興富, 鄒志強, 王志敏,等.急性膽囊扭轉壞死1例.中國誤診學雜志,2007,7(3):629.

[3] 許文振,李獻哲.膽囊扭轉一例.中國普通外科雜志,2000,2(9).

733000 甘肅省武威市人民醫院普外科

張威慶 E-mail：yongjin543@sina.com