窄帶成像內鏡下氬離子凝固術治療Barrett食管療效分析

勞有益 陳哲 韋彩香

Barrett食管(Barrett's esophagus，BE)是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，可伴有腸化生或不伴有腸化生，其中伴有腸化生者屬于食管腺癌的癌前病變[1]，約80%的食管原發性腺癌來自BE癌變，故有效消除Barrett食管是預防食管腺癌的重要措施。目前，內鏡治療BE中較為廣泛應用的技術是APC治療，已證實能使BE黏膜消除且誘導鱗狀上皮再生，防止其進一步發展為食管腺癌，但部分病例仍會存在柱狀上皮的殘留及復發[2，3]，因此臨床上一直在探尋一個能減少BE黏膜殘留及復發的治療方法。本研究通過NBI引導靶向活檢，準確獲取BE病灶并動態監測病理，引導內鏡下APC治療，BE黏膜殘留及復發率低，治療效果好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇本院2008年12月至2011年12月來自本院門診或住院的180例BE患者，均符合內鏡及病理診斷標準[1]，其中伴有重度異型增生患者不納入本研究。治療前臨床癥狀主要表現為胸骨后灼熱感、胸骨后疼痛、吞咽梗阻感、劍突下灼熱疼痛感、返酸，癥狀有重疊，少部分無癥狀。所有病例隨機分成A、B兩組各90例，分別記錄患者性別、年齡、內鏡下表現、病理組織學結果、治療方法和過程、臨床癥狀好轉情況、有無復發和癌變。

1.2 器械與設備 采用Olympus GIF-H260電子內鏡及具有NBI功能的CV-260 SL主機進行胃鏡操作，使用山東玉華公司生產的AG9800型及APC導管。

1.3 治療方法 兩組病例均行NBI胃鏡檢查，先通過白光胃鏡下自GEJ開始從下往上仔細觀察是否發現食管異常黏膜，后轉換NBI模式下再次觀察并進行靶向活檢。病理發現存在柱狀上皮化生診斷為BE，除外癌變、重度異型增生及全身嚴重疾病者。A組進行NBI內鏡下APC治療，氬氣流量為2.0 L/min，功率60W，治療時間約1～3 s/次。內鏡進入食管后，NBI下尋找病灶及定位，把APC探針經活檢鉗孔道伸出鏡身外1 cm，于離開需治療黏膜～3 mm處，以保證氬氣離子體的安全電離和使用，踩下腳踏控制開關，釋放氬氣的同時通電，使之電離產生氬激光，燒灼病灶表面黏膜，使其凝固，碳化失活。創面出現白色凝固斑或灰黃色痂，甚至棕黑色。一般以內鏡下整個病灶和所有病灶灼除為止，操作過程中及時抽吸腔內煙霧，避免影響視野和治療的進行。術后當日囑偏冷半流質飲食，以后無特殊飲食限制，所有患者在治療后均予雷貝拉唑腸溶片20 mg，1次/d口服，連續治療8周，部分患者8周后繼續給予雷貝拉唑腸溶片按需癥狀控制治療。B組NBI內鏡檢查及病理確診后調節飲食方式，單純服與A組相同的藥物。兩組均分別于初始治療后3個月、6個月、9個月和12個月進行NBI胃鏡復查，調看以往胃鏡圖片，檢查時仔細觀察原病灶處有無BE殘留、復發，在殘留病灶處和原部位取活檢，如發現BE再行APC治療，直至BE黏膜完全消除。內鏡檢查、治療、隨訪和病理組織學檢查均由同一位內鏡醫師和病理醫師執行。

1.4 統計學方法 比較兩組治療后臨床癥狀、內鏡下表現及病理組織學改善情況及A組治療后的并發癥及復發情況，所有統計均在SPSS 21.0統計軟件包中完成，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 A組男36例，女54例，年齡16～72歲，平均年齡(41.6±12.0)歲，內鏡表現為長段型2例，短段型88例，全周型5例，舌型23例，島型62例。輕度異型增生20例，無重度異型增生。B組男30例，女60例，年齡20～70歲，平均年齡(40.4±11.7)歲，內鏡表現為長段型2例，短段型88例，全周型6例，舌型20例，島型64例，輕度異型增生21例，無重度異型增生。兩組在年齡、性別、內鏡下病變類型及病理組織學方面的差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 不良反應 A組治療后主要不良反應:32例出現胸骨后疼痛，5例出現食管黏膜下氣腫，6例吞咽不暢，出現不良反應占47.8%，經抑酸，抗反流和黏膜保護劑治療，3 d至1周癥狀均能緩解，1～3周后疼痛消失，所有患者均未出現大出血、穿孔和食管狹窄等嚴重并發癥。A、B兩組均未出現服用藥物相關性不良反應。

2.3 治療效果 A組和B組治療后于第3個月、6個月、9個月、1年分別有78例、82例、85例、86例和72例、79例、84例、85例臨床癥狀消失或明顯緩解，兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。3個月復查，A組治愈76例，復發14例，均為長段型、全周型或多發島狀病灶者，殘余的BE黏膜全部為島型，征得患者同意，再次行APC治療。B組無一例治愈，病理均仍見有柱狀上皮化生，內鏡下表現13例有好轉，其余無明顯好轉，其中包括所有長段型或全周型患者。6個月后復查，A組治愈83例，復發7例，3例長段型或全周型者仍有殘余的島狀BE黏膜，病理仍見有柱狀上皮化生，征得患者同意，行第三次APC治療。原治愈患者未見復發。B組見3例治愈，均為島型者，15例有好轉，但病理仍見有柱狀上皮化生。其余患者內鏡下表現無明顯好轉，長段型或全周型患者無一例好轉。9個月后復查，A組治愈88例，有2例復發，內鏡下表現為島型，征得患者同意，繼續行內鏡下APC治療。B組治愈4例，均為島型者，16例有好轉，但病理仍見有柱狀上皮化生。其余患者內鏡下表現無明顯好轉，長段型或全周型患者無一例好轉。1年后復查，A組治愈85例，5例復發，內鏡下表現為島型，征得患者同意，繼續行內鏡下APC治療，目前仍繼續隨訪中。治療總有效率為100%，復發率為5.6%，未發現有重度非典型增生和癌變病例。B組治愈5例，內鏡下好轉16例，但病理仍見有柱狀上皮化生。長段型或全周型患者無一例好轉。發現重度非典型增生和黏膜內癌各1例，均予行內鏡下黏膜切除術(EMR)治療，目前正在隨訪中。A組較B組的內鏡下表現和病理組織學均明顯改善，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

自1950年英國心胸外科醫生Barrett首次報道BE以來，眾多學者對BE的診斷和治療進行了大量研究。大量流行病學和病理學研究表明，20世紀80年代以來，西方國家和我國食管腺癌發病率均呈明顯上升趨勢，BE癌變過程為:特殊腸化生細胞(specialized intestinal metaplasia，SIM)→低度異型增生(low grade dysplasia，LGD)→高度異型增生(high grade dysplasia，HGD)→原位癌→浸潤期腺癌[4]。這一過程為臨床癌前診斷、癌前治療提供了機會。研究顯示，BE患者較正常人群患食管腺癌的危險性增加了30～50倍[5]，因此早期檢出及嚴密監控和干預BE這一癌前病變，具有重要臨床意義。目前國際上有關BE的指南都推薦對BE患者實施定期內鏡監測和隨訪，因此內鏡檢查及活檢的準確性對BE的早期診斷至關重要，但普通胃鏡下的活檢往往具有一定的主觀性、經驗性和隨機性，胃鏡下診斷與病理組織學的一致性較差。近年來，隨著窄帶成像技術(NBI)的發展，NBI內鏡診斷BE及指導內鏡下治療為臨床醫師診斷和治療BE提供了一個有效的方法。NBI是利用濾光器過濾掉內鏡光源所發出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，能夠強調黏膜下微血管形態和黏膜表面的微細結構，具有相當于黏膜染色的功效，故被稱為電子染色內鏡。

目前BE的內鏡治療方法有激光、多極電凝、熱探頭、氫氣凝固(APC)、光動力(PDT)、冷凍、內鏡下黏膜切除(EMR)等。APC是一種新型的非接觸性電凝技術，通過電離的氬氣將高頻電能傳導到靶組織表面，使病灶凝固變性，治療深度可控制在0.4 cm左右的黏膜層，因此，出血、穿孔等并發癥發生率低[6]。多項研究顯示 APC治療 BE效果不一:國外報道[7]，APC 聯合 PPI治療 BE39例，隨訪12～48個月，內鏡下復發率及組織學復發率在第1、12、24個月時分別為30%、44%、57%和54%、60%、57%。國內研究顯示[8]，APC 治療后1年時間的隨訪中有17.4%的BE復發現象。因此，需要探尋一個穩定的能減少BE黏膜殘留及復發的治療方法。本研究通過NBI內鏡下APC治療90例BE患者，利用NBI提高BE的檢出率，并準確定位下灼除BE黏膜，可明顯減少1次治療殘留病灶，提高APC治療的準確性、徹底性，減少殘留和復發。經過跟蹤隨訪及與90例單純藥物治療的對照研究，結果顯示NBI內鏡下APC治療BE療效顯著，可明顯改善BE患者的內鏡下BE黏膜及消除化生的柱狀上皮，治療總有效率高(100%)，1年后復發率低(5.6%)，無1例出現出血、穿孔等嚴重并發癥。因此，NBI內鏡下APC治療療效顯著，患者創傷小，依從性好，并發癥少，又不出現粘連反應，1次治療面積大，是BE有效、安全、簡便的一種治療方法。但因APC治療深度及范圍不如內鏡下黏膜切除術(EMR)，因此當病理顯示有重度不典型增生或黏膜內癌時，建議行EMR治療，本研究單純藥物治療組隨訪1年后發現有重度不典型一例及黏膜內癌一例，均予行EMR治療，目前正在隨訪中。

鄒多武[9]研究顯示強力抑酸可部分逆轉BE上皮，減低其增殖分化能力，降低不典型增生及癌變的發生率。在本組研究中，單純藥物治療即PPI酌情加用動力劑及胃黏膜保護劑，有少量患者可能使BE逆轉，但對全周型或長段型患者無效，總體來說，患者內鏡下食管黏膜改善率及病理組織學改善率極低。NBI內鏡下APC治療后仍需合理服用質子泵抑制劑，酌情服用促動力劑和胃黏膜保護劑，合理持續的藥物治療能減少BE復發，并誘導鱗狀上皮再生。

臨床上，在對BE患者的長期追蹤監測過程中，往往因各種原因導致病例流失很多。有報道[10]顯示9年期間堅持追蹤監測的例數僅占42%。因此如能對BE進行早期有效治療，治愈疾病，減少癌變機率，便可減少需要復檢的患者或者相對延長患者復檢的時間和次數。NBI內鏡下APC治療BE一次性消除率高，柱狀上皮殘留及復發率低，是一種安全、有效治療BE的內鏡治療方法，短期療效確切，但因隨訪時間較短，其遠期療效尚需要更長時間的追蹤監測。

[1]中華醫學會消化病學分會.Barrett食管診治共識(修訂版2011年6月重慶).胃腸病學，2011，16(8):485-486.

[2]Deviere JA argon Plam a Coagnlation therapy for ablation of Barrett，s esophagus Gut 2002，55l:763-764.

[3]Morris CD，Byrne JP，Armstrong GR.Prevention of the neoplastic progression of Barrett's oesophagus by endoscopic argon beam plasma ablation.Br J Surg，2001，88:1357-1362.

[4]BUTTAR NS，WANG KK.Mechanisms of disease:Carcinogenesis in Barrett's esophagus.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2004，1(2):106-112.

[5]GUILLEM PG.How to make a Barrett esophagus:pathophsiology of columnar metaplasia of the esophagus.Dig Dis Sci，2005，50(3):415-424.

[6]Malick KJ.Clinical applications of argon plasma coagulation inendoscopy.Gastroenterol Nurs，2006，29(5):386.Malick KJ.Clinical applications of argon plasma coagulation inendoscopy.Gastroenterol Nurs，2006，29(5):386.

[7]Kahaleh M，van Laethem JL，Nagy N，et al.Long-term follow up and factors predictive of recurrence in Barrett's esophagus treated by argon plasma coagulation and acid suppression.Endoscopy，2002，34(12):950.

[8]蘇艷，吳杰，王萍，等.內鏡下氬離子凝固術治療Barrett食管療效的探討.中華內鏡雜志，2011，17(1):53-56.

[9]鄒多武.抑酸對Barrett食管治療價值.中華消化雜志，2006，26(2):121.

[10]Eckardt VF，Kanzler G，Bernhard G.Lie expectancy and cancer risk in patients with Barrett's esophagus:A prospective controled investigation.Am J Med，2001，111:33.