痔手術如何充分保護肛門皮膚的體會

吳鋒

由肛緣到直腸末的一段叫肛管。肛管皮膚特殊，上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊。肛管皮膚具有堅固、柔軟的特性，有一定的彈性和伸展度，肛門手術中應盡量避免對其造成不必要的損傷，若過度破壞，會形成肛門狹窄、黏膜外翻和肛腺外溢[1]。

痔手術作為一種有創手術，對肛門皮膚的重視和保護程度在一定程度上決定了術后并發癥的嚴重程度和術后對肛門功能的保護程度。無論是選擇手術方式、術中的操作還是術后的換藥處理，都應有保護肛門皮膚的意識。外剝內扎術作為混合痔的一種有效的經典手術方式流行并應用至今，以此為例談一些筆者在臨床實踐中的體會。

首先在手術器械的選擇上應首選手術刀和手術剪配合使用。在外科清潔手術中，切開皮膚應使用手術刀，以使對切緣的損傷最小。但在痔手術中，雖然手術剪有對切緣 的擠壓傷，但因開放式的創口和操作的簡便，往往更多人選擇手術剪。因電刀和超聲刀止血的方便，近年來有人主張使用。污染傷口使用電刀容易感染，即使用電刀 應該注意對肛管皮膚的保護。首先電刀的輸出功率不可過大，及時刮除電刀前端的血痂，否則會增強對切緣皮膚的灼傷。切緣的小出血點盡量不用電刀止血，靠近齒線處的肛管皮膚也盡量不使用電刀切割或電凝，否則容易使皮橋因被灼傷而術后出現壞死斷裂。超聲刀通過將電能轉化為機械能切割和凝固組織，切割的同時可凝血，其側方熱損傷輕微，對切緣皮膚的損傷較小，但因目前其費用的昂貴難以推廣[2]。

對于環狀混合痔或半環形混合痔，外痔若處理不當，易出現創緣水腫、肛門狹窄，手術宜采用外剝內扎術或分段齒形結扎的同時合并肛周皮瓣整形術。外痔部分切口應盡可能與結扎內痔相對應，兩切口間至少保留0.5 cm(使用電刀至少應保留1 cm)皮橋，徹底剝離(鈍性加銳性)曲張靜脈叢及增生的結締組織，然后在齒線下1 cm處橫向修剪切口與切口間多余皮贅，切口對合整齊后用3-0可吸收線無張力間斷縫合，術后9 d左右拆線。這種方法可以較好地保護肛管皮膚，不會因為切除過多組織導致肛門狹窄及創面愈合時間遲緩，同時對減輕疼痛及縮短創面愈合時間有所幫助。對于環形外痔，若不注意分段，導致創面過大，術后創面愈合緩慢，瘢痕形成，也可造成鎖洞畸形或肛門漏液。對于肛緣贅皮輕微或肛管靜脈曲張輕微的患者，PPH或TST不失為一種保護肛門皮膚的好的手術方式，術后因肛墊的懸吊可使肛管的松弛一定程度上回復到正常位置，從而避免肛管皮膚的損傷。

盡量采取小切口、多切口，皮橋留的越多，對肛管口徑的影響越小，越不容易造成肛門狹窄。深淺應以不切至括約肌為度，過深可能導致術后切口瘢痕攣縮而導致肛門狹窄，過淺則無法完全徹底清除曲張靜脈叢而致創緣水腫。雖然切口敞開可利于引流通暢，但可內引流的則不敞開外引流，可通過術后紗條的填塞而使引流通暢。

因患者和醫生都擔心術后痔的脫出癥狀無法解除或將來復發，往往手術中會“趕盡殺絕”。如麻醉狀態下肛管皮膚的松弛下移，要判斷是否需要處理，若無明顯突起或肛管皮下靜脈曲張不嚴重，可不處理。對術前無贅皮突起，術中輕微突起的，也可不處理。對一些小的痔核，其邊緣大的痔核結扎后應血供減少也可萎縮，可不處理。

術后可使用中藥或滲透性瀉劑，使大便保持質軟成形，成形軟便有自然擴肛的作用。大便太干創緣容易水腫，或致皮橋壞死斷裂，太稀創緣易紅腫。若創緣水腫，術后可使用清熱解毒、收斂消腫的中藥坐浴。若切口外緣突起，因疼痛劇烈且致創口引流不暢，可盡早修剪;若創緣水腫消退后遺留皮贅致異物感不適，可于術后半個月后上皮已部分生長再行修剪以減少對肛管皮膚的損傷;若皮橋斷裂，可待斷裂的皮橋與創面逐漸粘連以減少皮膚的缺損，但患者便時及換藥時疼痛劇烈，應耐心做好解釋工作，換藥時可使用利多卡因膠漿以減輕疼痛。

對于痔手術，作為專科醫師應嚴格掌握手術指征，選擇合適的手術方式。對肛門皮膚的保護可減輕術后并發癥、減少患者的痛苦，防止肛門狹窄的發生，既符合微創治療的方向，又契合患者尤其是女性患者對肛門美觀的要求，是我們肛腸科醫生行痔手術始終應把握的方向。

[1]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學.安徽.安徽科學技術出版社，1998:29.

[2]Tan JJY…//Dis Colon Rectum.-2001，44(5):677.