急診內鏡在治療急性膽源性胰腺炎中的價值

劉瑩

急性胰腺炎(AP)是消化科常見疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性，20% ～30%患者臨床經過兇險，總體病死率為5% ～10%[1]。急性膽源性胰腺炎(ABP)是急性胰腺炎中最常見的類型，在國內占急性胰腺炎年發病人數的15%～50%，病死率達20% ～35%[2]。近10年來治療性逆行胰膽管造影(ERCP)已成為治療ABP的有效手段。我院2010年1月至2012年9月收治42例ABP患者，對其進行了ERCP+鏡下乳頭括約肌切開術(EST)+取石或鼻膽管引流術(ENBD)取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例ABP患者結合病史、臨床表現及輔助檢查，按2004年中華醫學會消化病分會胰腺疾病學組制定的標準[1]診斷。上腹痛，血淀粉酶超過正常3倍以上，腹部B超、CT或MRCP發現結石或實驗室檢查有下列中2項異常:堿性磷酸酶》125 U/l，丙氨酸氨基轉移酶》75 U/l，總膽紅素≥2.3 mg/dL。其中男24例，女18例，年齡31～80歲，平均52.3歲。

1.2 治療方法 所有患者入院后均接受胰腺炎的內科常規綜合治療，包括禁食、胃腸減壓、抗炎、抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性等綜合措施。于入院24～72 h內接受內鏡診治。常規術前用藥、吸氧，在心電監護下先行造影，如有膽總管結石可行EST后用取石網籃或球囊取石;如結石過大，過硬無法取出或大量結石一次無法取凈或患者一般情況較差不能耐受急診取石時則在術后行ENBD引流，術后定期沖洗鼻膽管及注入藥物，放置時間3～15 d。

2 結果

42例患者40例成功完成ERCP+EST+膽總管取石或ENBD，成功率97.6%。2例超選插管失敗。42例患者僅有1例出現術后出血，后經鏡下黏膜注射及金屬鈦夾止血成功，未發現其他相關并發癥，并發癥2.4%。無死亡病例。所有患者在鏡下治療后腹痛癥狀明顯減輕。住院時間6～29 d，平均14.56 d。

3 討論

急性膽源性胰腺炎主要是因為胰管阻塞、胰管內壓力驟然升高和胰腺血液淋巴循環障礙等引起。發病機制主要是壺腹部嵌頓即共同通道學說，膽石通過學說等，主要是結石等因素導致十二指腸壺腹嵌頓或膽石從膽管排出過程中刺激了膽胰壺腹括約肌，導致十二指腸乳頭充血、水腫、痙攣、功能紊亂，甚至逆向收縮，導致膽汁反流，從而引起胰腺炎。1989年，Sherman等經過大量的臨床研究，確立了治療性ERCP在胰腺疾病治療中的地位，內鏡治療迅速成為良惡性胰腺疾病的常規治療方法。近10年來，眾多研究已對疑有膽源性胰腺炎患者實行早期(發病后24～72 h內)檢查及治療達成了共識[3]。治療性ERCP可清除膽管結石，恢復膽流，減少膽汁胰管反流，從而使膽源性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少復發，療效明顯優于傳統常規治療。我院自開展ERCP診斷及治療以來，將治療性ERCP應用于臨床，取得良好效果。本組42例患者，40例均治療成功。治療效果顯著，成功率達97.6%。2例患者僅有1例出現術后出血，后經鏡下黏膜注射及金屬鈦夾止血成功，未發現其他相關并發癥，并發癥2.4%。無死亡病例。所有患者在鏡下治療后腹痛癥狀明顯減輕。說明ABP時早期內鏡下治療是較為安全有效的。

綜上所述，內鏡治療急性膽源性胰腺炎操作簡單，安全有效，它不但可以直接針對病因治療，有效解除膽胰管共同通道的梗阻，通暢了膽胰液的引流，降低了膽胰管內壓，避免了胰腺炎向重型發展，同時對于老年人及膽總管下段炎性狹窄患者，可避免開腹手術而達到同樣的效果，避免了對腹腔積胰腺的侵襲，降低了急診手術率，并發癥發生率低，減少住院時間及費用，值得臨床推廣應用。

[1]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南.2004，4(1):35.

[2]柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內鏡治療進展.胰腺病學，2006，6(1):58.

[2]王興鵬，許國銘，袁耀宗，等.中國急性胰腺診治指南(草案).胃腸病學，2004，9(2):110.