天幕裂孔側方手術中滑車神經的保護

李忠華 宮建國 陳慧妍 徐勇 遲磊 趙瑩 劉曉謙

滑車神經是顱內最長最細的神經，起于腦干背側，在天幕裂孔側方進入天幕游離緣，并與天幕緣伴行。天幕裂孔側方區域，滑車神經走行在幕緣下，損傷滑車神經經常是這個區域手術致殘的重要原因之一[1]。本文通過對2002年9月至2012年2月經天幕裂孔側方手術導致滑車神經損傷的9例患者的術前、術后影像資料，手術錄像進行分析，尋找滑車神經損傷的原因，并探討針對滑車神經損傷相關因素的可行的預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年9月至2012年2月經天幕裂孔側方手術導致滑車神經損傷的病例9例，其中蝶骨嵴內側腦膜瘤1例，術前MRI示腫瘤直徑6.8 cm，并經天目裂孔向幕下侵及，與腦干粘連。巨大巖斜腦膜瘤3例，術前MRI示直徑分別為5.6 cm、5.8 cm、7.2 cm。巨大聽神經瘤2例，術前MRI提示均向幕上發展。啞鈴型三叉神經鞘瘤2例，術前MRI提示腫瘤主題位于中顱窩。侵犯側方顱底的脊索瘤1例，術前MRI提示腫瘤橢圓形，腦干受壓明顯。

1.2 方法 所有病例均在顯微神經外科技術下行腫瘤全切除，其中蝶骨嵴內側腦膜瘤經擴大翼點入路，蝶骨嵴磨至前床突，術中剪開天幕游離緣，全切侵及幕下與腦干粘連腫瘤;巨大巖斜腦膜瘤中1例經顳下入路，術中磨除巖尖，2例經乙狀竇前入路;巨大聽神經瘤2例均采用乙狀竇后入路，磨除內耳道上嵴;啞鈴型三叉神經鞘瘤2例采用顳下入路;脊索瘤采用乙狀竇前入路，術中均剪開天幕游離緣，全切腫瘤。

2 結果

所有病例均獲腫瘤全切處，但遺留滑車神經損傷，表現為上斜肌麻痹，眼位外旋斜和上斜以及少許內斜。眼球下轉功能不足，下梯時往往舉步難行。患者自覺垂直同側復視，為了避免復視，頭部經常向健康側傾斜，面向健康側回轉，下頜內收，以保持雙眼單視，逐漸形成慢性斜頸。術后應用神經營養治療，1例患者在出院2個月隨訪時癥狀消失，1例患者在出院4個月隨訪時恢復，2例患者在出院6個月隨訪時康復，另5例患者隨訪2年無緩解。

3 討論

3.1 原因分析 回顧手術經過，查閱手術實況錄像，結合術后治療經過，分析滑車神經損傷由以下原因引起:①剪開天幕游離緣時，未能先找到滑車神經小腦幕緣入口處，剪開天幕游離緣時直接剪斷滑車神經，滑車神經被腫瘤包裹，術前已有滑車神經受累癥狀，術中分塊切除腫瘤時誤把滑車神經切斷。②滑車神經與腫瘤粘連，在切除腫瘤時過度牽拉瘤壁，導致滑車神經損傷。③吸引器反復誤吸滑車神經，滑車神經雖外膜完整，但內部神經纖維斷裂，造成滑車神經損傷。④剪開巖上竇時結扎線松脫，巖上竇出血，電凝止血時電灼滑車神經，造成直接損傷。⑤術中反復經天幕緣剪開處進出腦內止血海綿、腦棉，引起滑車神經挫傷。

3.2 預防措施 滑車神經損傷影響患者的日常生活，尤其是嚴重損害多不可恢復，所以預防尤為重要，可采取如下措施:①剪開天幕游離緣時，從外向內緊貼巖骨嵴切開小腦幕，當接近幕緣時，弧形向后，在滑車神經顱內段移行為幕潛行段位置點的后方切斷幕切跡，則最大范圍暴露了幕下結構，又妥善保留了滑車神經[2]。分塊切除腫瘤時需沿滑車神經進入，或可造成損傷，但多會避免永久損傷。②術中遇出血，應用腦棉、止血海綿或電凝止血時，必須注意勿吸引、刮擦、壓迫、電凝滑車神經。③牽拉瘤壁之前需辨認滑車神經，游離之，可避免牽拉傷。我們的體會是術中仔細辨認滑車神經，剪開天幕緣、切除腫瘤之前采用上述措施綜合預防，滑車神經損傷多可避免，尤其是永久性損傷，減少不必要的并發癥。

[1]胡凡，徐啟武，崔堯元.小腦幕腦膜瘤.國外醫學神經病學神經外科分冊，2000，29:13-16.

[2]于春江.顱底外科訓練教程.北京:清華大學出版社，2006:127-134.