我院2011至2012年ICU前五位細菌耐藥分析及合理用藥探討

馮雪梅

重癥監護病房即ICU，多為臨床重癥及疑難患者，其免疫功能低下，營養狀況不良，代謝功能紊亂且病情復雜，其所患感染多為難治混合感染。因此，ICU病房使用抗菌藥物的頻率極高，并且需要聯合用藥來抗感染治療。隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床感染細菌耐藥性日益嚴重，為掌握ICU病房前五位細菌耐藥情況及合理使用抗菌藥物，給臨床選用抗菌藥物提供合理依據，作者根據細菌室提供的病原學及藥敏結果，對2011至2012年柳州市工人醫院ICU分離的前五位致病菌的耐藥性進行回顧性分析，以便于指導臨床更規范合理地使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 菌株來源于2011至2012年我院ICU患者的各類標本(除去同一患者同一部位的重復標本和菌株)，細菌培養基由天津金章公司提供，菌株鑒定均采用微生物自動分析儀及其配套產品進行鑒定。

1.2 方法 按照衛生部醫政司編寫的《全國臨床檢驗操作規程》進行，采用瓊脂擴散法，根據細菌的不同生化反應，操作及結果判斷嚴格執行美國臨床實驗室標準委員會標準判斷結果。

1.3 統計學方法 根據藥敏試驗結果，分析歸納近2年來ICU病區前五位致病菌的分布及耐藥性。

2 結果

臨床分離細菌分布情況，臨床分離主要病原菌的分布。在臨床分離的細菌中，前五位最常見的革蘭陰性菌株為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭陽性菌株為金黃色葡萄球菌，2011年分離的菌株數為249株，檢出革蘭陰性菌占第一位為鮑曼不動桿菌68株，占所有檢出細菌249株的27%;2012年分離的菌株數為277株，檢出革蘭陰性菌占第一位為鮑曼不動桿菌68株，占所有檢出細菌277株的25%。

3 討論

近年來，各類抗菌藥物的發展與細菌耐藥的情況日益嚴重，逐漸呈現復雜性多樣性，與此同時，制藥工業進入一個平臺期，因此臨床急需解決的問題是尋求切實可行的策略，控制耐藥細菌的產生。

3.1 本院ICU分離菌的耐藥數據顯示，在臨床分離的革蘭陰性桿菌中，前五位最常見的菌株為鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌，大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，嗜麥芽窄食單胞菌，其中鮑曼不動桿菌的分離菌株最多，其對多類藥物均呈高度耐藥，亞胺培南對鮑曼不動桿菌的抗菌活性最高，達93.6%。其次為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸，連續2年亞胺培南對所測定的各類陰性桿菌的敏感率都保持較高的敏感性，碳青霉烯類抗生素是目前臨床上搶救嚴重感染最有價值的藥品，仍為革蘭陰性桿菌耐藥菌的首選藥，為保持作為最好搶救藥品的壽命，建議對一般性感染本品不作為一線抗菌藥物使用。值得注意的是，鮑曼不動桿菌在2年間對17種抗菌藥物的耐藥率均呈不同程度的增加趨勢。

3.2 多重耐藥的銅綠假單胞菌比較多見，銅綠假單胞菌已成為臨床常見的獲得性感染致病菌。目前銅綠假單胞菌對所測定9種抗菌藥物，敏感率超過90%的有5種，分別為阿米卡星100%、妥布霉素98.2%，慶大霉素98.2%，頭孢他啶91.1%，哌拉西林/他唑巴坦91.1%，并且2年間對上述抗菌藥物的敏感率有所下降，分別為 96.2%、96.2%、94.3%、83%、86.8%，而本院檢出率較高的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率逐年升高，由2011年的17.9%升至2012年的29.6%，給重癥ICU患者感染治療帶來困難，必須引起臨床高度關注。

3.3 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染是現代臨床醫學面臨的一個嚴重問題。葡萄球菌耐藥基因的質粒傳導是其易產生耐藥菌的內在原因，而不合理的大量使用β-內酰胺類抗生素則是其產生耐藥性的外在促進因素，從早先青霉素廣泛用于金黃色葡萄球菌感染，到其大面積耐藥，耐酶青霉素的使用又導致MRSA的產生，從而使得所有的β-內酰胺類抗生素失效，MRSA感染發生率的逐步提高提示合理使用β-內酰胺類抗生素的必要性和緊迫性。

結果顯示，青霉素、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸等耐藥率在80%以上，已不能作為抗金黃色葡萄球菌的經驗用藥;大環內酯類抗生素對該類細菌的耐藥率也較高，達到88%以上，不應作為選擇;第一、二代頭孢菌素，氨基糖苷類，第三代喹諾酮類都有60%～80%的耐藥率，應慎重選擇;目前國內尚未發現對萬古霉素或去甲萬古霉素耐藥的葡萄球菌，本院萬古霉素、呋喃妥因、奎奴普汀-達福普汀對耐甲氧西林金葡菌有極高的抗菌活性，保持著100%敏感率，有極高的使用價值。

3.4 合理用藥探討

3.4.1 根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》相關要求，結合本院多年的細菌耐藥監測數據，對于重點科室ICU的監測情況，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》文件精神，重點科室ICU應結合細菌耐藥監測數據，采取以下相應的干預措施:①對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本院醫務人員。②對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。③對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。④對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

3.4.2 目前關于抗菌藥物的臨床應用方面有如下幾個新的理論:①PK/PD理論藥代動力學(PK)和藥效動力學(PD)是臨床藥理學的2個重要組成部分。時間依賴性抗菌藥物PK/PD相關參數為T＞MIC，PK/PD能夠描述抗病原微生物的量效關系，清晰顯示藥物在不同濃度的療效差別，表明無效和起效的藥物劑量。T＞MIC的最大化的措施:A、增加每次給藥量增加劑量可增加T＞MIC，但T＞MIC只是隨著血藥濃度半衰期的延長而有所增加。B、增加每日給藥次數 增加每日給藥次數是使T＞MIC最大化的效率更高的方法。C、延長點滴時間或持續給藥可以保持血藥濃度持續維持在MIC之上，但需考慮藥物穩定性。濃度依賴性抗菌藥物PK/PD相關參數:AUC/MIC(AUIC)125或 Cmax/MIC 10～12.5。②MPC和MSW理論抗生素濃度小于MIC，敏感菌株和突變菌株的均不被抑制;抗生素濃度大于MPC，易感菌株和突變菌株均被抑制;抗生素濃度在MSW內，耐藥菌群增殖。PK/PD理論還可用于確定抗菌藥物的敏感性折返點，應用MPC(防突變濃度)理論，能在達到清除感染目的同時，防止耐藥的產生，MSW概念:MIC和MPC之間的抗生素血藥濃度，可以加速耐藥菌群的選擇，幫助臨床醫師依據藥物動力學曲線和劑量原則，合理使用抗生素。③細菌耐藥的原因:是因為存在MSW

3.5 抗菌藥物的使用一些策略 A、循環治療策略為減少和降低細菌耐藥性的產生，在臨床上主動對一些抗菌藥物進行有計劃的輪換使用或循環使用。B、降階梯治療策略 主張對于重癥感染，高度懷疑有耐藥菌感染和有威脅生命的危險因素存在時，初始經驗治療應給予足夠廣譜的能夠覆蓋所有可能致病菌的高效廣譜抗菌藥物，以防止病情迅速惡化，改善預后。待細菌培養、藥敏結果出來后，再根據病原菌及藥敏檢測結果和臨床情況適時地降階梯換用窄譜抗菌藥物，以減少耐藥發生，提高成本效益。C、短程治療策略減少抗菌藥物暴露時間，以減少其選擇出耐藥菌。治療的最短時間:理論上應當是治療無效或短期復發的時間下限。