重癥監護室導尿管相關性尿路感染的危險因素及預防措施

王雅妹 王莉 葉海燕

留置導尿管是重癥監護室常用的基本操作之一，由此引起的導尿管相關性尿路感染(CAU TIs)是最常見的醫院獲得性感染，也是造成醫院感染的最常見原因之一。僅次于呼吸道感染，占醫院獲得性感染的35% ～50%［1］。而在這些尿路感染的病例中，75%～80%是留置導尿管所引起。導尿管留置時間的長短、導尿管的護理(是否更換引流袋、是否進行膀胱沖洗)、導尿管的口徑等因素均與導尿管相關的尿路感染有關。本研究采用多因素分析，研究導尿管相關的尿路感染的危險因素，總結預防措施，對降低重癥監護室患者的尿路感染率、減輕患者痛苦有重要的臨床意義。現將青島市海慈醫療集團2011至2012年373例重癥監護室中CAUTIs患者病例進行回顧性調查分析，探討分析重癥監護室發生CAUTIs的危險因素及預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011至2012年期間重癥監護室中接受過留置導尿的患者，且重癥監護室住院時間＞7 d，剔除入住重癥監護室前已有尿路感染和留置導尿管前中段尿培養陽性的患者，共373例。其中男203例，女170例，年齡16～86歲，平均42.5歲，其中 ＞60歲204例，＜60歲169例。平均住院時間13.5 d。其中有意識障礙217例，意識清楚156例，重度顱腦外傷29例，腦膜瘤術后3例，腦出血62例，腦梗死19例，頸髓損傷、截癱31例，慢性呼吸系統疾病120例，心血管系統疾病55例，腫瘤7例，多發傷15例，慢性腎功能不全32例，合并糖尿病95例。

1.2 調查方法 采取回顧性調查分析法，查閱373例出院病歷，對發生留置導尿管相關性感染的病例確診，并排除誤診與漏診者。

1.2.1 標本收集 按無菌操作留置導尿管，所有患者均采用密閉式引流袋，按導尿管護理常規進行護理，從留置導尿管當日起，3、7、14、21 d后按無菌操作穿刺導尿管收集尿液送細菌培養。

1.2.2 診斷標準 留置導尿48 h后尿中出現白細胞(尿沉渣白細胞5個/HP);尿培養檢出病原菌，其中有臨床癥狀者，革蘭陰性菌10-5CFU/ml，革蘭陽性菌和真菌104CFU/ml，無臨床癥狀者則分別103CFU/ml和102CFU/ml。

1.2.3 病原菌檢查方法 按操作規程作行細菌、真菌培養和菌落計數。運用法國生物梅里埃公司VITEK-32細菌鑒定儀，對全部分離出的病原菌作抗菌藥物藥敏試驗，藥物敏感試驗采用K-B瓊脂擴散法進行。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行統計分析及統計描述法。

2 結果

CAUTIs的發生與多種因素相關，通過本研究調查發現，重癥監護室患者發生CAUTIs的主要危險因素為:留置導尿管時間＞2周、意識障礙、女性、糖尿病、高齡(＞60周歲)、廣譜抗菌藥物不合理應用＞2周。其中導尿管留置時間長是最重要的感染危險因素，發生率與留置導尿時間呈正相關。女性患者高于男性，男女性尿路感染比較，差異有統計學意義(P＜0.05);兩組年齡尿路感染比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。不同疾病程度與尿路感染發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 重癥監護室患者發生CAUTIs的主要危險因素 ①導尿管留置時間，隨著導尿管在尿道留置時間的延長，尿路感染的發生率逐漸增高［2］。本研究結果顯示，尿管留置＜3 d發生尿路感染的概率為3.01%，＞5 d尿路感染的概率為34.92%。馬振芝［3］研究發現:尿管留置時間:導尿管留置＞3 d尿路感染發生率約為31%，＞5 d發生率增高至約74%，長期導尿患者發生率幾乎為100%。張惠琳［4］研究發現:留置導尿術后3，5，7，14 d常規護理患者尿路感染發生率分別為23.7%、51.6%、77.8%、92.9%，進一步證實尿路感染與導尿管留置時間密切相關。②患者年齡的風險因素，患者年齡大于60歲，病情危重的患者留置導尿管發生尿路感染率明顯增高。分析原因考慮大于60歲高齡患者身體抵抗力下降，并發一種或多種疾病，身體狀況欠佳，增加了留置導尿所引起的泌尿系感染幾率。③置管的技術，導尿管相關性感染是一種常見的醫源性感染，插管時如果未做到嚴格無菌操作技術，插管動作不熟練、不輕柔，損傷尿道黏膜等組織均增加感染機會。尿道口內1～2 cm處常有少量細菌，且臨近肛門，易受糞便、分泌物等污染。有研究報道，用體內插管和體外膀胱模型插管研究導管末端被污染后細菌繁殖情況。結果顯示，插管時污染了導管的末端是導致細菌沿管內、外壁進入膀胱的主要原因。拔出的導管若重新插入或插管時尿道口等部位消毒不嚴，細菌會沿導尿管與尿道間隙上行，致尿路發生感染。④導尿管的選擇，臨床應用表明，不同質材的導管對黏膜的刺激和反應性是不同的。導尿管不宜太粗或太細，導管過粗或球囊過大易增加對尿道或膀胱黏膜的刺激，誘發不適和膀胱痙攣，過細容易堵塞造成引流不暢。選擇尿管過粗還會造成尿道組織損傷，并可能發生尿路感染。其次是尿管材質的選擇，應選用質地柔軟、對黏膜刺激性小的硅膠尿管。有研究證明，橡膠導尿管發生尿道炎者22%，而硅膠管僅為2%。⑤導尿管的管理，頻繁更換導尿管及集尿袋，密閉裝置反復打開，導尿管引流不暢等均會增加尿路感染的機會。此外尿液及集尿袋形成的重力作用會壓迫尿道口黏膜造成尿道口黏膜缺血壞死，導尿管固定不當，反復移動增加了尿道壁損傷的機會，也可能導致機械性炎癥的發生［5］。

3.2 預防措施 ①增強無菌觀念，嚴格執行操作規程，醫護人員在消毒、鋪巾、插管、更換引流袋及行尿道口護理過程中，要嚴格執行無菌操作規范，熟練掌握操作技能，并做好手衛生。②合理選擇導尿管，留置導尿應根據患者的實際情況選擇型號合適的硅膠管，尿管不宜太粗或太細。硅膠管較橡膠管柔韌性好，價格適中可作臨床首選，目前國內外市場還有很多可降低感染的新型導尿管，可根據患者經濟情況及需求選擇使用。本科護理人員導尿常規對患者進行評估，首先根據患者的實際情況選擇導尿管的型號，一般情況下成年男性選擇12～14號，成年女性選擇16～-18號，目的是減少尿管對尿道黏膜的刺激和損傷。③管道護理，妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染，保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，并及時清空集尿袋中尿液。長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管，建議更換導尿管頻率為普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。為了避免反復打開密閉系統，減少污染及感染機會，特別是臨床需要觀察每小時尿量的病危患者，可選擇使用德國貝郎公司及上海林華公司生產的多功能精密記尿器。不應常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注，以預防尿路感染［6］。導尿管不慎脫出或無菌、密閉留置導尿裝置破壞時，應當立即更換導尿管。患者出現尿路感染時，在使用抗菌藥物治療前，應當先更換導尿管。④對持續導尿維持時間的控制，盡可能縮短導尿管留置時間及時評估留置導尿的必要性，盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。對臨床行全麻手術需在圍術期間留置導尿管的患者，盡可能在術前30 min留置尿管，＜2 d拔除導尿管，以降低感染概率。對昏迷、尿失禁的男性患者盡可能采用假性導尿，或使用塑料瓶自制一次性接尿器來達到保持床單位清潔干燥，盡可能不選擇留置導尿管。

重癥監護室是危重患者監護及治療的特殊區域，患者由于病情危重，免疫功能低下，留置尿管時間長，大量使用抗菌藥物及不正確的置管技術等是導致重癥監護室導尿管相關性尿路感染的主要因素。因此，縮短留置時間，嚴格無菌操作，掌握正確的置管、護理技術是降低感染的關鍵。

［1］ 肖永紅，王進，朱燕，等．Mohnarin 2008年度全國細菌耐藥監測．中華醫院感染學雜志，2010，20(16):2377-2383.

［2］ 陳紅花．導尿管相關性尿路感染危險因素調查分析．中華醫院感染學雜志，2008，18(9):1276-1278.

［3］ 馬振芝．留置尿管導致尿路感染的預防研究進展．中華醫院感染學雜志，2009，19(19):2668-2670.

［4］ 張惠琳．護理干預對留置導尿患者并發尿路感染的影響．中華醫院感染學雜志，2012，22(6):1187-1188.

［5］ 劉兵，王嘉，李利華．導尿引起尿路感染的預防對策及研究進展．中華醫院感染學雜志，1999，9(3):191.

［6］ 鐘秀玲，程棣妍．現代醫院感染護理學．北京:人民軍醫出版社，1996:170.