頸內靜脈留置導管的應用及護理體會

張長梅

隨著我國老年糖尿病和血透患者的不斷增加，動靜脈內瘺失敗增加，臨床效果較差，不能保證透析結果，在這種情況下，頸內靜脈留置導管以其安全性高、手術難度小、可長期使用等特點成為臨床血液透析的首選方法。現將2010年2月至2012年2月河南省南陽市第二人民醫院對64例患者施行頸內靜脈留置導管的方法及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2012年2月，本院收治64例頸內靜脈留置導管患者，其中，男38例，女26例;年齡21～79歲，平均年齡38.5歲;糖尿病腎病19例，慢性腎功能衰竭31例，急性腎功能衰竭14例;頸內靜脈留置導管時間7～100 d，平均時間54.5 d;左側頸內靜脈留置管20例，右側頸內靜脈留置管44例。

1.2 方法

1.2.1 頸內靜脈留置導管方法 患者行Trendelenberg體位［1］，頭向左側，將鎖骨頭、鎖骨及胸鎖乳突肌的胸骨頭圍城的三角形頂點作為穿刺點，常規消毒，局麻，選擇穿刺點。穿刺針頭和體表成45°角，斜面向下，沿頸內動脈外緣向下進針，邊進針邊抽回血，感覺回抽是否存在阻力，密切觀察血液顏色，防止誤入動脈。當抽出暗紅色靜脈血時，確認血流通暢，之后，左右固定刺針，右手出拔出注射器，將導絲插至上腔靜脈。拔除穿刺針，于穿刺點出行0.5 cm切口，將導絲放入擴張管，擴開皮膚及組織，拔出擴張管，沿導絲放入留置導管，回血后，拔出導絲，抽出導管內空氣，注入5 ml肝素生理鹽水，縫針固定皮膚和導管，局部消毒，覆蓋無菌紗布，固定導管，置管成功。

1.2.2 護理方法 護理方法如下:①心理護理:頸內靜脈留置導管術對患者來說比較陌生，因此，患者多為有恐懼、緊張等心理問題，對此，護理人員應做好心理護理，向患者宣講穿刺重要性，講解頸內靜脈留置術中的穿刺方法及需要患者配合的地方。護理人員應給予患者積極地心理暗示和心理護理，這是患者接受并積極配合頸內靜脈留置導管的關鍵。②頸內靜脈留置導管術后護理:留置導管后要密切監測傷口情況，若發現傷口滲血，則要利用無菌紗布局部按壓，并更換敷料，確保傷口清潔，同時，每次換藥時要觀察穿刺點是否存在感染跡象。③留置導管時的護理:在每次進行頸內靜脈留置導管時，相關的醫務人員要做好無菌準備，帶口罩、帽子、手套，觀察穿刺局部是否存在感染、出血、血腫及導管滑落等情況，使用碘伏消毒導管端口及導管出口處的皮膚。在透析期間，確保無菌敷料覆蓋導管出口，避免導管出現扭曲、折疊和牽拉等情況。透析結束后使用碘伏消毒導管口，注入適量的肝素鈉生理鹽水封管，防止血液回流，消毒導管及其周圍皮膚，包扎，固定。④并發癥的護理［2］:頸內靜脈留置導管常會引起感染、血栓形成等并發癥，針對各種并發癥要給予科學護理。感染是常見的并發癥，其可分為導管出口感染、血液擴散性感染及隧道感染。對于血液擴散性感染及隧道感染臨床要給予2周抗生素治療，治療無效要選擇拔管，對于導管口感染則加強局部換藥，擦涂百多邦藥膏，嚴格確保敷料無菌，同時口服抗生素治療。為有效預防感染發生，醫務人員及護理人員要遵守無菌操作，導管使用前、使用后均要給予無菌消毒，同時要避免導管口長期暴露，每次更換敷料時要避免刺激傷口，防止傷口刺激引起的全身及局部血液感染。在頸內靜脈留置導管期間為預防血栓形成，要向動靜脈管腔中推注生理鹽水，在確定管壁無殘留血液之后，使用肝素生理鹽水正壓封管。在較長的兩次透析間隔時間要封管一次，避免透析間隔時間過長引起血栓。對于有高凝傾向的患者，透析期間要給予拜阿司匹林、華法令等抗血小板聚集藥物［3］，對已經發生血栓的患者可給予尿激酶生理鹽水溶解，將尿素酶液保留管腔一天，第二天抽回，溶栓效果良好。血流量不足多是由導管管尖貼壁、尖端移位及導管折彎等引起，患者血壓過低，在透析開始時可引起管尖貼壁，此時應盡量避免透析設定超濾量過多，在透析開始時要將血流量調至目標量;對于導管折彎則要切開皮膚，進行重新定位。

2 結果

64例患者頸內靜脈長期留置導管，期間執行嚴格的無菌操作，密切監測皮膚切口處變化，正確使用導管，不僅保證了血流量流速穩定，無導管脫落、感染等現象發生，同時延長了頸內靜脈留置導管使用壽命，極大地減輕了患者多次穿刺的痛苦，提高了患者生活質量，促進患者臨床恢復。

3 討論

頸內靜脈留置導管適用于各類人群，尤其是老年人。頸內靜脈留置導管術具有安全可靠、操作簡單、易掌握、方便靈活、并發癥少等優點，因此，頸內靜脈留置導管成為目前臨時性血液通道的主要模式，臨床應用極為廣泛。2010年2月至2012年2月本院對64例患者行頸內靜脈留置導管術，留置導管前后給予科學合理的臨床護理，64例患者患者血流量穩定，無導管脫落、感染等不良現象發生，取得了令人滿意的臨床結果。

頸內靜脈長期留置導管不影響患者血流動力學，避免了反復穿刺血管，但不容忽視的是，頸內靜脈留置導管易引起感染、血栓形成、血流量不足等并發癥，臨床正確處理并發癥是關鍵，因此，血液透析整個過程必須嚴格遵守并執行無菌操作，確保穿刺點及其周圍導管無菌，最大程度上確保無菌，避免感染。

［1］ 李素貞，趙顯國，張培豪．頸內靜脈長期留置導管臨床研究．醫藥論壇雜志，2008，1(1):47-48．

［2］ 曾靜．長期頸內靜脈留置導管應用于血液透析的護理．職業與健康，2010，26(2):2555．

［3］ 云朝霞，許淑梅，陳靜．血液透析病人頸內靜脈留置導管的應用及護理體會．山東醫學高等專科學校學報，2007，12(4):227．