重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素分析及防控措施

崔云飛 周淑君 王雅妹

呼吸機(jī)輔助通氣是治療和監(jiān)測危重患者病情的一種重要方法，是重癥監(jiān)護(hù)室常用的基本操作之一，然而應(yīng)用呼吸機(jī)治療發(fā)生感染是引起醫(yī)院感染的重要途徑［1］。因氣管插管、機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，稱為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［2］。一旦發(fā)生，往往病情兇險，處理困難。近年來預(yù)防和控制該病倍受相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。現(xiàn)將本院2010至2012年117例重癥監(jiān)護(hù)室中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，探討分析其的危險因素及預(yù)防措施。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院是一家三級甲等醫(yī)院，開放床位1400余張。現(xiàn)收集本院2011至2012年期間重癥監(jiān)護(hù)室中使用呼吸機(jī)治療的患者117例其中，男68例，女49例;年齡43～93歲，平均63歲;機(jī)械通氣時間為2～23 d，其中 ＞7 d者占68.6%，＜7 d者占31.4%。被確診為VAP者28例，占24%，機(jī)械通氣時間均＞7 d。本組均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的通氣相關(guān)性肺炎的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 調(diào)查方法 采取回顧性調(diào)查分析法，查閱117例出院病歷，對發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性感染的病例確診，并排除誤診與漏診者。

2 結(jié)果

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)，通過本研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生的主要危險因素為:誤吸，口腔護(hù)理不規(guī)范，呼吸機(jī)裝置消毒隔離不嚴(yán)格等。

3 討論

3.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素分析

3.1.1 誤吸 報道顯示，約58%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的氣道中可培養(yǎng)出革蘭氏陰性菌落，最初覆蓋在胃黏膜，隨后在口咽部、氣管內(nèi)也分離到。致病菌從消化道轉(zhuǎn)移到氣管的機(jī)制顯然是誤吸［3］。重癥患者特別是機(jī)械通氣患者通常都被插入鼻胃管來提供營養(yǎng)支持。但鼻胃管可增加消化道菌群隨著消化液反流的幾率，從而增加口咽部菌群定植的機(jī)會，并導(dǎo)致口咽部分泌物滯留，最終增加患者反流和誤吸的危險性。

3.1.2 口腔護(hù)理 不嚴(yán)格氣管內(nèi)插管可導(dǎo)致局部氣道的創(chuàng)傷和炎癥，并造成宿主局部防疫功能缺陷，從而增加患者口咽定植條件致病菌的危險性，而由于異物的刺激(氣管導(dǎo)管)，患者口腔分泌物增加，口腔護(hù)理不及時不徹底，分泌物可通過氣囊周圍的縫隙進(jìn)入到氣管內(nèi)，吸痰時也容易將這些細(xì)菌帶入下呼吸道而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［4］。

3.1.3 呼吸機(jī)裝置的消毒隔離不規(guī)范 呼吸機(jī)裝置本身就容易成為各種致病菌的集聚地。在過去數(shù)年中，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染的病原菌主要與被污染的濕化器相關(guān)，由于霧化器消毒不當(dāng)或儲水罐添加水過程中受污染，以及呼吸機(jī)循環(huán)管道冷凝水返流污染等等。當(dāng)免疫功能低下的患者吸入帶菌霧粒數(shù)量多，細(xì)菌濃度高的氣霧時即可發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［3］。

3.1.4 其他危險因素 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時間長短與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生成正比，通氣時間越長，VAP發(fā)生危險越高。此外，大量使用抗生素的，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，引起二重感染。制酸劑的應(yīng)用，使胃內(nèi)酸濃度降低，有利于致病菌在患者胃內(nèi)繁殖，并逆行到咽部再吸入氣管引起感染［4］，醫(yī)護(hù)人員不正確清洗或及時更換手套可通過呼吸道護(hù)理操作將之帶入其他患者的下呼吸道等等，這些都易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防控措施

3.2.1 合適的體位 學(xué)者們對仰臥及半坐臥位的機(jī)械通氣患者分別進(jìn)行胃、咽和支氣管內(nèi)分泌物的培養(yǎng)，結(jié)果表明，半臥位患者僅32%可在咽部及支氣管內(nèi)培養(yǎng)出與胃內(nèi)相同的微生物，而在仰臥位患者則高達(dá)68%，提示機(jī)械通氣患者處于半臥位可減少胃內(nèi)容物誤吸至下呼吸道［5］。因此對于那些尚可忍受此種體位的患者，是一個簡單有效且無須花費的預(yù)防措施。

3.2.2 加強(qiáng)呼吸機(jī)裝置的消毒隔離，選用一次性呼吸機(jī)管道及濕化罐。及時傾倒管道內(nèi)冷凝物，避免反流進(jìn)入氣道。做好呼吸機(jī)的終末消毒處理，患者使用后的呼吸機(jī)其呼氣閥送供應(yīng)室高壓滅菌消毒，徹底用消毒液擦拭儀器，做好記錄。

3.2.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理，做好氣道管理:為患者定期翻身、拍背，及時吸痰，操作時需嚴(yán)格無菌操作。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每6 h用選擇合適的口腔護(hù)理溶液規(guī)范徹底的進(jìn)行口腔護(hù)理，同時更換牙墊。

3.2.4 盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間;每日評估，盡量縮短呼吸機(jī)治療時間。如果條件允許可選擇無創(chuàng)通氣方法來建立人工氣道，可避免感染并發(fā)癥和氣管損傷。

3.2.5 加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境管理:嚴(yán)格探視制度，控制人員流動。病房每日開窗通風(fēng)3次，30 min/次;用500 mg/L的含氯消毒劑含氯消毒液一日兩次擦拭地面、物品表面。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)室中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率雖然與多種因素有關(guān)，但采取切實可行的預(yù)防和護(hù)理措施，能有效降低VAP的發(fā)生率。

［1］ 張波，高和.實用機(jī)械通氣治療手冊.北京:北京軍醫(yī)出版社，2006:241.

［2］ 林曉靜，李亞潔，廖曉燕，等．急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣管理策略．中國實用護(hù)理雜志，2005，21(10):3-5．

［3］ 章亞平，陳慧敏，沈旭慧．序貫機(jī)械通氣治療中的相關(guān)護(hù)理問題與措施．中國實用護(hù)理雜志，2004，20(4):5-6．

［4］ 劉芳，張京利神經(jīng)內(nèi)科呼吸機(jī)外管路系統(tǒng)管理措施探討．中國實用護(hù)理雜志，2006，22(34):10-121．

［5］ 董佩芳，沈林美．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防控措施．中華護(hù)理雜志，2004，39(7):492.