手部指屈肌腱損傷修復治療的臨床觀察

高洪輝 李國鵬

作為最活躍的運動感覺器官，手部肌腱損傷會對生活和工作造成極大影響。手外傷是常見的臨床損傷，其發病率占創傷總數的三分之一以上［1］。肌腱修補手術是治療肌腱損傷主要方式。由于指屈肌腱解剖結構復雜，肌腱修補術一直是較為棘手的外科手術之一，且極易發生術后粘連等并發癥，對患者的手部功能恢復產生極大影響。山東省廣饒縣人民醫院2009年2月至2012年6月間采用津下氏雙套圈法和改良Kessler法進行了72例手指屈肌腱損傷修復術，患者術后臨床觀察效果良好，現報告如下。

1 一般資料

72例肌腱修復手術中36例實施津下雙套圈修復術(A組)，男23例，女13例，平均年齡(24.5±14.5)歲，切割傷20例(30指)，電鋸傷6例(14指)，挫裂傷4例(4指);72例實施改良Kessler縫合修補術(B組)，男21例，女15例，平均年齡(25.1±13.2)歲，切割傷17例(25指)，電鋸傷7例(15指)，挫裂傷6例(6指)。患者均符合肌腱損傷診斷標準即:指深、淺屈肌腱完全斷裂，近、遠側指間關節無主動活動能力或指深屈肌腱斷裂。兩組患者的一般情況如年齡、性別、病因等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 手術方法

2.1 手術方式 津下氏雙套圈法:在臂叢麻醉及上氣壓止血后，延長傷口，尋找深、淺屈肌腱斷端。先在肌腱斷端無張力對合或稍重疊位將肌腱近斷端用5號針頭固定，再在6倍手術顯微鏡下用3/0肌腱吻合線縫合，在肌腱橫軸距斷端1 cm處橫行進針，進入2 mm后出針，再在點上2 mm進針，平行肌腱后從肌腱斷面穿出，再從另一端肌腱斷面一側穿入，平行肌腱后在肌腱斷端1 cm出針，最后在出針處橫穿一針，斷線打結。

改良Kessler縫合:用5/0或6/0肌腱吻合線，在距斷端1.2 cm處橫行進針，再從出針點上2 mm斜穿入肌腱后由肌腱斷面穿出，從另一端肌腱斷面一側穿入，平行肌腱后在距斷端1 cm穿出，以同樣步驟操作肌腱橫軸的另一側，在最初的進針點打結，線結包埋于斷端內，最后用7/0肌腱吻合線做周邊連續縫合修補來加強斷端。

根據病情程度不同，采取不同縫合處理。切割傷可同時縫合深、淺指屈肌腱;電鋸傷應切除淺指屈肌腱，直接縫合深指屈肌腱;挫裂傷需在修復相關組織后，切除指淺屈肌腱，縫合深屈肌腱。肌腱修復術后徹底止血，縫合切口。應用前臂石膏托固定腕關節屈曲30°掌指關節屈曲60°位，用1根橡皮筋的一端與縫在患指指甲上的縫線相連，另一端穿過掌部的別針后用另一枚別針固定于前臂的繃帶上，避免術后肌腱撕裂。術后48 h開始在醫生指導下行患指主動伸直、被動屈曲活動，早晚活動1次，以后逐日增加，術后3周后去除外固定作主動伸屈鍛煉，6周后開始進行握拳抗阻力等鍛煉。

2.2 評價指標及方法

2.2.1 療效評價 術后6個月時測量每個病例患指和健側手指的總的主動活動度，根據TAM系統進行療效評價。國際手外科聯合會肌腱損傷委員會制定的標準(TAM系統):TAM=各關節屈曲度之和-各關節伸直受限之和。TAM＞220°優，屈伸活動正常;TAM為200°～220°良，功能為健指的75%以上;TAM 為180°～199°中，功能為健指的 50% ～75%;TAM＜180°差，功能為健指的 50%以下［2］。

2.2.2 患者滿意度評價 在術后2 d、6w、6 m時間分別進行患者滿意度評價，評分為1～10分，1～3分為不滿意，4～7分為一般，8～10分為滿意。對患者在三個時間點的評分進行綜合計算，評價治療滿意度。

2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差±s)表示，組間的比較采用t檢驗，組內比較采用方差分析，檢驗標準α=0.05，P＜0.05視為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 肌腱損傷修復療效比較 行屈肌肌腱斷裂修復后，A組:優31例，良33例，中7例，差1例，優良率為88.9%;對照組優32例，良34例，中6例，差0例，優良率為91.6%。觀察組治療效果與對照組相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3.2 患者滿意度比較 A組患者綜合評分:不滿意:0例;一般:13例;滿意:59例，滿意率為81.9%;B組患者綜合評分:不滿意:0例;一般:11例;滿意:61例，滿意率為84.7%A組與B組患者滿意程度差異無統計學意義(P＞0.05)。

4 討論

津下雙套圈法和改良Kessler法都是現今臨床應用的用于手部指屈肌腱斷裂縫合的方法，兩者各有優勢:津下氏雙套圈修補術主要優點有:①對肌腱血供影響較小，肌腱周圍粘連少，范圍小;②手術時間短;③可在小切口內進行肌腱縫合，可以保留更多的腱鞘，且牢固強度高，抗斷端裂隙作用好。改良的Kessler縫合法對斷裂的肌腱能進行良好地對合，且很少影響肌腱背面的血液循環，同時增加肌腱表面的光滑度。通過間斷內翻縫合的方式，不僅使吻合口整齊、光滑度增高，且抗張力的強度大，這就有利于肌腱的內源性愈合，盡早地適應早期功能鍛煉。有研究報道津下套圈法較改良Kessler氏法的抗拉力強，抗張力強度大［3］。也有報道稱津下雙套圈法和改良Kessler比較，縫合后即刻的力學性能較優，但不穩定，易丟失，津下雙套圈法縫合后4 d下降，10 d到最低，3周仍未恢復，Kessler法10 d下降，持續2周，3周恢復［4］。粘連是肌腱修復過程中的必然方式，嚴重影響手部功能的恢復。所以在醫生指導下進行被動活動，使肌腱發生粘連前有較大的滑動范圍，就會防止或減輕粘連的發生。但過早的活動會增加吻合口的間隙，甚至撕裂。本院要求患者手術后48 h做主動伸指被動屈指功能活動，自感疼痛時停止，取得較滿意的效果。另外有報道稱:醫用生物蛋白膠具有良好的機械隔離以及減少血腫形成的作用，也是預防肌腱粘連形成的理想材料［5］。

［1］ 顧敏．早期康復治療對于手外傷的患者Barthel指數影響的探討．現代康復，2000，4(1):34.

［2］ 潘達德，顧玉東，侍德，等．中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準．中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

［3］ 袁波，王邦榮．46例跟腱完全斷裂的手術治療體會．中國骨傷，2008，21(12):929-930.

［4］ 陳建海，姜保國．屈指肌腱損傷修復后早期生物力學性能的變化．中華骨科雜志，2004，8:482-485.

［5］ 張國平，張衛東．手術修復結合生物蛋白膠的應用治療Ⅱ區指屈肌腱損傷療效觀察．山西醫藥雜志，2011，40(8):758.