低位直腸癌術前同步放化療與手術治療的對比研究

羅威 李紅偉

低位直腸癌的治療過去一直首選經腹會陰聯合切除術(Abdominoperineal resection，APR)。近年來，隨著手術、化療和放療等技術的提高，低位直腸癌的治療方式發生了根本性的變化。伴隨著全直腸系膜切除技術(TME)的標準化實施，化療和放療等新輔助治療方案的成熟，使得越來越多的低位直腸癌患者成功保肛的同時不增加復發和轉移的風險［1］。作者收集河南省漯河市中心醫院2003年6月至2008年5月67例低位直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，比較術前同步放化療后再行直腸癌低位前切除術(Low anterior resection，LAR)與直接行經腹會陰聯合切除術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例低位直腸癌患者，男42例，女25例;年齡29～74歲，中位年齡59.3歲;腫瘤距肛門中位距離5.8 cm;以上病例均經內鏡活檢病理確診為腺癌，管狀腺癌28例，黏液腺癌19例，乳頭狀癌9例，髓樣癌7例，印戒細胞癌4例;cTNM分期(TNM 分期第七版)［2］:Ⅱ期41例，Ⅲ期26例;Dukes分期:B期40例，C期27例。病例入組標準:①年齡 ＜75歲;②術前常規檢查正常;③均無遠處轉移;④所有患者均無惡性腫瘤手術及放化療史;⑤所有患者術前均行盆腔增強CT掃描作為療效評價基線標準。

1.2 治療方法 32例患者先行術前放化療后行直腸癌前切除術(術前放化療組)。放療方案采用盆腔術野照射，總劑量45Gy，1.8Gy/次，共 5 周，每周 5d。于放療第 1、3 周采用mFOLFOX6方案同步化療:奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注2 h，d1;亞葉酸鈣400 mg/m2，靜脈滴注 2 h，d1;5-氟尿嘧啶 400 mg/m2靜脈推注，后5-氟尿嘧啶2400 mg/m2持續滴注46 h。同步放化療結束后5周行低位前切除術［3］。35例患者經術前準備后直接行經腹會陰聯合切除術(直接手術組)。所有67例患者手術后均行mFOLFOX6方案化療6個療程。

1.3 療效評價 術前同步放化療后原發病灶的療效根據WHO實體瘤療效評定標準(RECIST)進行評估［4］。完全緩解(CR):所有可見病灶完全消失并至少維持4周以上;部分緩解(PR):腫瘤病灶縮小50%以上，維持4周以上，無新發病灶;疾病穩定(SD):腫瘤病灶縮小或增大＜20%，無新發病灶出現;疾病進展(PD):腫瘤病灶增大＞20%，或出現新病灶。手術標本中無腫瘤病灶殘留則可判定為病理完全緩解(pCR)。

1.4 統計學方法 所有病例隨訪5年。率的比較采用x2檢驗，Kaplan-Meier法估計兩組患者的生存率，log-rank檢驗進行組間生存率的比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前放化療組所有病例經同步放化療結束后行療效評價，CR 8例，PR 17例，pCR 3例，總有效率87.5%。其中有7例患者放化療期間出現不同程度不良反應。包括末梢神經炎、靜脈炎、胃腸道反應、肝功能異常、骨髓抑制，給予對癥處理后緩解。

術前放化療組術后并發癥發生8例，無死亡病例。主要并發癥為吻合口出血1例，吻合口瘺3例，吻合口狹窄1例，炎性腸梗阻1例，肺部感染1例，腹腔感染1例。直接手術組術后并發癥發生8例，無死亡病例。主要并發癥為粘連性腸梗阻1例，造口狹窄1例，造口出血1例、造口局部壞死1例，造口旁疝1例，腹內疝1例，泌尿系感染2例。術前放化療組并發癥發生率為25%，直接手術組并發癥發生率為22.8%，兩組之間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

全部67例患者經過術后隨訪5年，無失訪病例。術前放化療組術后5年生存率、無病生存率、局部復發率和遠處轉移率分別為78.1%、60.8%、12.5%、21.8%。直接手術組術后5年生存率、無病生存率、局部復發率和遠處轉移率分別為42.8%、34.3%、11.4%、45.7%。術前放化療組的5年生存率和無病生存率與直接手術組差異有統計學意義(P＜0.05);而局部復發率和遠處轉移率與直接手術組差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

過去近20年來，直腸癌仍以手術治療為首選治療措施，尤其是自TME技術應用以來，中高位直腸癌的療效得到了明顯提高。對于低位直腸癌來說，單一的手術治療并不能降低局部復發率和遠處轉移率。尤其是對一些局部晚期的低位直腸癌患者，單純手術治療效果極差，即使行經腹會陰聯合切除加全盆腔臟器切除，其5年生存率仍較低［5］。

低位直腸癌是指發生在距齒狀線6 cm以內的直腸惡性腫瘤。有文獻報告術前行同步放化療或單獨放療可降低低位直腸癌的局部復發率，提高保肛率［6］。本研究中的術前放化療組經術前同步放化療后達CR 8例，PR 17例，pCR 3例，總有效率87.5%。在pCR病例中，術后標本未見癌細胞，僅為瘢痕纖維組織。

術前放化療是否增加手術難度及并發癥發生率是大家一直關心的問題。因為術前放化療后可導致手術區域局部組織水腫、粘連及纖維化。本研究顯示術前放化療的患者經過5周的休息后可使腫瘤達到降期，利于手術區域組織水腫的消退，使腫瘤周圍界線較直接手術組更為清晰，并不影響手術操作。本研究中兩組均無因術后并發癥死亡病例，術前放化療組并發癥發生率為25%，直接手術組并發癥發生率為22.8%，兩組之間比較差異無統計學意義，與文獻報道一致［7］。

早在1996年由英國醫學研究會直腸癌工作組進行的一項大型多中心前瞻性隨機試驗結果提示術前放療后行LAR與單獨行APR的總體生存率兩組之間差異無統計學意義，并得出術前放療不影響總體生存的結論［8］。然而，Kao等人報道［9］，術前同步放化療治療后行LAR和單獨APR的5年總生存率分別為88.4%和65.7%，患者術前行同步放化療有較高的生存率。在本研究中，術前同步放化療和單獨手術組的5年總生存率為78.1%和42.8%。筆者認為導致本研究結果較文獻結果偏低的原因可能與術前同步放化療方案的選擇、放射治療的技術及術后放化療適應證有關。

綜上所述，低位直腸癌患者術前行同步放化療安全可靠，在不增加手術并發癥的同時，能降低腫瘤分期使部分腫瘤達到臨床完全緩解，降低局部復發率，提高5年生存率，明顯改善患者生存質量。

［1］ Arrazubi V，Suárez J，Novas P，et al．Chemoradiation of rectal cancer．Minerva Chir，2013，68(1):11-26.

［2］ Edge SB，Byrd DR，Compton，et al．AJCC Cancer Staging Manual(7th ed)．New York，Springer，2010.

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［4］ Eisenhauer EA，Therasse P，Bogaerts J，et al．New response evaluation criteria in solid tumours:revised RECIST guideline(version 1.1)．Eur J Cancer，2009，45(2):228-247.

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［6］ Zolfaghari S，Williams LJ，Moloo H，et al．Rectal cancer:current surgical management．Minerva Chir，2010，65(2):197-211.

［7］ Kim CW，Kim JH，Yu CS，et al．Complications after sphinctersaving resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，78(1):156-163.

［8］ Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum．Medical Research Council Rectal CancerWorkingParty． Lancet，1996，348(9042):1610-1614.

［9］ Kao PS，Chang SC，Wang LW，et al．The impact of preoperative chemoradiotherapy on advanced low rectal cancer．J Surg Oncol，2010，102(7):771-777.