膽總管探查術后功能性胃排空障礙10例臨床分析

李予閩

·短篇論著·

膽總管探查術后功能性胃排空障礙10例臨床分析

李予閩

目的探討膽總管探查術后功能性胃排空障礙的診斷及治療。方法本院自2005年10月至2012年10月共發生膽總管探查術后功能性胃排空障礙10例，對其發病原因、臨床表現、診斷和治療進行分析。結果10例均在術后4～6d出現功能性胃排空障礙癥狀，經泛影葡胺、稀鋇造影、胃鏡等檢查證實。臨床上比較少見，均經積極非手術治療8～45d治愈。結論本病為功能性病變，經恰當的非手術治療方法均可治愈。

膽總管探查術后；功能性胃排空障礙

功能性胃排空障礙是指非機械性梗阻因素引起的、以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，胃腸手術后近期內出現胃排空障礙文獻報告不少，但膽總管探查術后胃功能性排空障礙鮮有報道，洛陽市第一人民醫院自2005年10月至2012年10月共發生膽總管探查術后功能性胃排空障礙10例，現將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男7例，女3例。年齡60～78歲，平均68歲。原發疾病:急性梗阻性化膿性膽管炎、總膽管結石、合并急性結石性膽囊炎共8例，具有Charcot三聯癥(腹痛、寒戰高熱、黃疸)癥狀，其中3例合并糖尿病;肝內外膽管多發結石合并急性膽管炎2例，其中一例伴發系統性紅斑狼瘡及糖尿病，長期口服激素治療。術式:膽囊切除、總膽管切開取石、T管引流8例;膽囊切除、十二指腸平滑肌瘤切除1例;左肝外側葉切除、總膽管切開取石、T管引流1例。本組病例中有8例為防止術后膽漏術中應用生物膠。所有本組功能性胃排空障礙均發生于術后4～6d，于術后進食流質飲食后出現。

1.2臨床表現 患者均于術后進食流質飲食后出現上腹飽脹不適，惡心嘔吐，疼痛不明顯，吐出大量胃內容物，有酸臭味，可含有或不含有膽汁，有時為咖啡色胃液(合并應激性潰瘍)。吐后癥狀可有暫時緩解，留置胃管減壓后癥狀緩解，夾閉胃管后癥狀又出現，胃液引流量每日在1000～3000 ml之間。查體:上腹部飽滿，有或無輕壓痛，上腹部振水音征陽性，腸鳴音減弱。其中7例行泛影葡胺胃造影，2例行稀鋇造影，見胃蠕動減弱或消失，造影劑潴留于胃內，30 min后可見極少量造影劑呈線狀或點狀進入十二指腸。9例患者行胃鏡檢查，見胃內液體潴留，胃擴張，蠕動差，胃粘膜充血、水腫或糜爛出血，幽門無狹窄，胃鏡可進入十二指腸。10例患者癥狀持續8～ 35d。

2 治療結果

所有10例均采用保守治療，持續胃腸減壓，禁食水，完全胃腸外營養(TPN)，補充液體，維持水、電解質及酸堿平衡，給于胃動力藥、中醫、中藥等治療，均治愈出院。

3 討論

3.1功能性胃排空障礙是胃腸道手術后常見并發癥之一。據文獻報道發生率0.3%～10%[1]，國外報道5%～24%[2]。但發生于CBD探查術后者較少見。傳統觀念認為膽道手術不涉及到胃，不應該引起胃排空障礙，在醫患矛盾尖銳的今天，患者及家屬容易產生對手術結果的不理解，常引起醫患之間矛盾。本組病例表明，功能性胃排空障礙CBD術后是可以發生的。

3.2發病機制 尚未完全清楚，發病因素可能有多種:①精神因素：過度緊張使交感神經紊亂，抑制胃腸神經興奮，抑制胃腸動力。臨床上常常忽視對患者精神因素的干預。本組有1例功能性胃排空障礙患者在經過長時間積極的各種保守治療后，效果仍然不佳，但患者要求臨時回家休養，結果癥狀很快緩解。可見精神、環境因素對本病的影響。②外科手術通過多種途徑激活抑制交感神經反射系統，使胃腸交感神經活動增強。激活的交感神經纖維可通過抑制胃腸神經叢的興奮神經元而抑制胃動力，還可通過交感神經末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細胞膜上的α和β受體結合從而抑制平滑肌細胞收縮，這被認為是產生術后功能性胃排空障礙的重要原因[3]。③糖尿病：本組有4例合并有糖尿病。糖尿病可導致內臟植物神經病變及自主神經病變，同時可能引起胃動脈病變而影響胃血液供應，使胃張力減弱，動力減弱。④機體急性應激性反應影響胃動力。本組病例均發生在患病急性期而行手術治療后，部分病例并發應激性潰瘍，由此可見機體急性應激性反應可能會影響胃腸平滑肌的興奮性而致胃排空障礙。⑤迷走神經的損傷可抑制胃腸平滑肌的收縮。在手術操作過程中很可能會損傷迷走神經分支，從而致胃電節律紊亂減弱了胃平滑肌的收縮強度。⑥膽囊切除、膽總管探查術后造成胃-幽門-十二指腸協同運動紊亂，產生胃排空障礙。⑦生物膠在凝固后，質地較堅硬，本組有8例術中應用生物膠，不排除生物膠影響胃平滑肌的舒、縮功能而引起胃排空障礙，但需進一步臨床觀察證實。

3.3功能性胃排空障礙的診斷 術后腹脹、惡心、嘔吐，經一項或多項檢查提示胃流出道由非機械性梗阻引起的胃蠕動差、排空緩慢。常用檢查方法有胃鏡、超聲波、泛影葡胺、稀鋇造影、胃電圖等。②胃引流量每24 h 800 ml以上，持續時間7天以上。③無明顯水電解質平衡失調。④未應用影響胃腸道收縮藥物。

3.4治療 膽總管探查術后胃排空障礙的治療與胃腸道術后胃排空障礙治療相同，保守治療均可達到治愈目的，無需再次手術治療。主要包括以下措施：①嚴格禁食、水，持續充分胃腸減壓。②高滲鹽水洗胃，近期可加用地塞米松，以減輕胃粘膜水腫。③給予PN或TPN，補充足夠的熱量、蛋白質、維生素及微量元素，糾正負氮平衡，維持水、電解質及酸堿平衡。④治療伴隨疾病，如糖尿病、心臟疾病、系統性紅斑狼瘡等。⑤應用胃腸動力藥物，如胃復安、嗎丁啉、莫沙必利，紅霉素等，經胃管注入胃內，可促進胃蠕動，促進胃排空。新斯的明可在早期應用。⑥針灸治療。⑦重視中藥治療。作者觀察，中藥大承氣湯加減為主藥治療具有顯著效果。⑧不要忽視心理治療。要耐心向患者及家屬講解病情，減輕患者心理負擔，消除緊張和焦急心理，耐心等待和積極配合治療，尤其病程較長者。條件允許者，可考慮暫時改變治療環境，讓患者感受熟悉的家庭氣氛，對治療有積極作用。

經上述綜合治療，本組10例患者最早在8天恢復，最晚于45天恢復。功能性胃排空障礙的恢復常常有突然性，患者自我感覺胃部不適消失，胃引流量減少，進食流質后不再嘔吐。

[1] 朱幟明.上腹部手術后胃癱的臨床分析.海南醫學,2007,18(6):114.

[2] Barnatan M，Larson GM，Stephens G，et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery.Am J Surg，1996，172(1):24.

[3] 徐蔓珠，張輝，趙中辛，等.膽道術后胃功能性排空障礙的診斷和治療.中華醫藥雜志，2003，3(12):900-901.

Analysisoffunctionaldelayedgastricemptingaftercommonbileductoperation

LIYumin.

DepartmentofGeneralSurgery，Thefirstpeople’sHospitalofLuoyang，Henan471002,China

ObjectiveTo approach the diagnosis and treatment to the functional delayed gastric emptying(FDGE)after common bile duct(CBD) operation.Methods10 cases of FDGE occurred after common bile duct operation between octobour 2005 to octobour 2012.The possible causes，clinical symptems，diagnosis and treatment of this disorder were discuussed.Results10 cases occurred in 4～6 days after common bile duct operation and were confirmed by the gastric endoscopy and X-ray examination. FDGE after common bile duct operation were rare.All the symptems could be cured by using the nonoperative treatment methods in 8～45 days.ConclusionThis disease is one of functional disorders and could be cured by the non-surgical treatments.

After common bile duct(CBD) operation；Functional delayed gastric empting

471002 洛陽市第一人民醫院普外一科