電視胸腔鏡在外傷性血氣胸治療中的臨床應用分析

鄭林 郭迎勝 袁進

電視胸腔鏡手術是利用電視成像與內鏡技術相結合通過胸壁很小創口進行普胸疾病的診斷及治療，胸腔鏡雖然很久以前已經被利用到了胸膜活檢及胸腔積液的引流，隨著電視成像技術和內鏡技術的發展，近十幾年電視胸腔鏡手術在國內外各大醫療中心所占比例逐漸增加，更多的創傷性血氣胸患者也選擇了微創治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取院方2005年5月到2012年5月接受電視胸腔鏡手術治療的19例外傷性血氣胸患者做為此次研究的一般資料，其中有男13例，女6例，年齡在20歲到50歲之間，平均35歲，銳器傷的有16例，其中雙側胸部銳器傷5例，單側胸部銳器傷11例，雙側肺破裂3例，單肺破裂10例，單純胸壁貫通傷1例，單純胸壁貫通傷合并膈肌破裂2例，其中膈肌破裂合并胃穿孔1例，1例肺破裂合并心包裂傷，1例肺破裂合并心包及心肌裂傷(未穿透心室壁)，跌落傷及車禍3例，均為左側膈肌破裂，血氣胸患者胸腔出血量最多有1400 ml，最少也有100 ml，距離入院治療時間最長時間為7 d(該例患者已在外院行胸腔閉式引流，因為持續漏氣轉入我院)，最短的也有4 h。患者進行手術前都經過胸部CT檢查。

1.2 治療方法 手術進行前均做好各種手術器材的消毒準備工作，選擇雙腔導管氣管插管靜脈復合麻醉，雙側胸部貫通傷者全麻前先行雙側胸腔閉式引流，首先處理漏氣出血明顯的一側胸腔，然后處理對側胸部，患者通常取鍵側臥位，選取3個切口，操作切口6 cm，其余為0.5～1.0 cm，避免將原來的的傷口做為觀察孔，清除胸腔內積血，探查胸腔，查明損傷部位，胸壁出血者，直接采用電凝止血，也可以直接運用吸收夾進行夾閉止血，肺破裂者腔鏡下絲線間斷縫合修補或使用切割縫合器肺葉部分切除，心包及心肌破裂者，經腋下第5肋間操作口行胸腔鏡輔助下間斷縫合裂口，銳器傷引起的膈肌裂傷行胸腔鏡下膈肌間斷縫合，跌落傷及車禍引起的膈肌裂傷通過第6肋間肋弓處操作口行胸腔鏡輔助下間斷絲線縫合，1例膈肌裂傷合并胃穿孔胸腔鏡下修補膈肌完成后重新擺放體位，行腹腔鏡下胃穿孔修補術。

2 結果

19例患者的手術進行的都非常順利，沒有出現意外，其中在胸腔鏡手術中，肋間稍微出血的有2例，1例通過電凝止血，1例可吸收鈦夾夾閉止血，肺破裂修補9例，肺葉部分切除4例，心包及心肌縫合修補2例，膈肌縫合修補5例，都通過胸腔鏡與鏡下配合縫合，整個手術所用時間最長的是85 min，最短時間是40 min。大多數患者術后第2天拔除胸管，2例心包及心肌修補術后第4天拔管，術后恢復良好，無支氣管胸膜瘺及其它并發癥產生，治療效果顯著。

3 討論

20世紀90年代出現的電視胸腔鏡手術(VATS)隨著電視成像技術和內鏡技術軟硬件的更新得到快速發展，近十幾年更多的創傷性血氣胸患者也選擇了微創治療，VATS短期內能快速明確診斷及時采取措施防止漏氣失血，及時修補缺損，維持呼吸功能循環功能穩定，保證患者的生命安全，后期減少積血漏氣造成的胸腔感染，避免凝血機化造成的胸膜纖維板形成，與傳統的開胸手術不同，由于手術時胸壁創口小，圍手術期患者的傷口疼痛感明顯減輕，減少對呼吸類型的干擾，利于咳嗽、咳痰，降低呼吸系統感染風險，縮短住院時間，同時由于不斷離固有胸壁肌層明顯減少PTPS的發生，

電視胸腔鏡手術中視野清晰，通過探查可以很快判斷出病情的嚴重程度，病情較輕的患者可以進行胸腔閉式引流觀察，病情較嚴重的患者采取下一步的微創手術方案，或者根據具體情況立即開胸手術［1］。外傷性血氣胸，其損傷會涉及到胸內其他器官，例如肺部、膈肌，嚴重時會出現休克狀態［2］。由于左側膈肌在腹腔中暴露的比較明顯，而右側膈下因為有肝臟在受到沖擊力時起的緩沖作用，避免了右側膈肌直接受到沖擊導致撕裂，因此車禍以及跌傷造成的胸部閉合傷多半引起左側膈肌受損，本組3例研究對象都是左側膈肌受損，進一步證實了上述現象。在本組研究對象中，19例患者的手術進行的都很順利，治療效果比較滿意，手術后并未出現任何一種并發癥，這也證明了胸腔鏡手術對于治療外傷性血氣胸具有重大的臨床意義［3］。

對銳器引起的胸腔貫通傷作者認為以下情況適合電視胸腔鏡手術①對胸腔出血少者，不必考慮傳統的連續3 h胸腔引流量＞200 ml/h的開胸探查指證。②對胸腔出血量大著，經過輸血輸液能保證有效血循環穩定者。③對持續漏氣不論有無明顯出血者。④合并咯血。對胸腹貫通傷如果腹部出血量小，可先行電視胸腔鏡手術然后行腹腔鏡手術。對車禍及跌落傷雖然沒有明顯的胸壁損傷及腹部閉合性損傷，只要發現有胸腔出血合并膈肌抬高也建議及行電視胸腔鏡手術。但對大量血胸經抗休克血循環仍不穩定考慮心血管有大的損傷禁用胸腔鏡手術，以免延誤搶救時間。

電視胸腔鏡手術雖然把被動觀察變為主動診治，減少了非手術治療的盲目性，減少了胸壁副損傷，改變了傳統開胸模式，但是也有一定的局限性，對麻醉及術者手術技巧要求較高，未來隨著高新技術的普及，相信電視胸腔鏡手術在外傷性血氣胸治療中應用會越來越廣。

［1］ 明君，李小明．胸腔鏡在外傷性血氣胸治療中的臨床價值(附43例報告)．華北煤炭醫學院學報，2010，9(3):100-134．

［2］ 王俊，劉彥國．胸腔鏡外科--傳統胸外科之“升級版”．中國微創外科雜志，2010，5(2):45-56．

［3］ 楊偉鋒．電視胸腔鏡在基層醫院胸外科的臨床應用40例分析．中國誤診學雜志，2010，7(19):57-89．

［4］ 李巖立，趙立新．探討外傷性血氣胸的首選檢查和治療的方法．中國現代藥物應用，2010，9(17):101-134．

［5］ 劉家榮．胸腔鏡手術治療急性膿胸30例臨床觀察．中國現代藥物應用，2010，10(5):12-32．