腹膜活檢診治腹膜透析并發結核性腹膜炎1例報道及相關文獻分析

蘇明 姜松青 胡國強 石曉峰 胡菂菂

1 病例資料

患者中年男性，56歲，既往無糖尿病、結核病史，無結核患者接觸史。因“慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭(尿毒癥)”，于本院行腹膜透析置管術，術后IPD過渡至CAPD治療。1月后，患者突然出現畏寒、高熱，伴有下肢關節痛，間咳嗽，無咳痰，查結核TB-DOT陰性，腹水常規及腹水培養為陰性，胸片示心肺未見明顯異常，予抗感染對癥治療后，患者癥狀緩解出院。患者腹透2月時，出現頭暈、乏力，伴有腹部不適，排黃色爛便，每天3～6次，腹水常規示WBC(有核細胞數)660×106/L，考慮腹膜透析相關性腹膜炎，腹透液加抗生素(頭孢唑啉+頭孢他定)治療，患者癥狀一度好轉，體溫降至正常，復查腹水常規示腹水白細胞明顯減少，腹水培養陰性，至第10天，患者又突然出現高熱，復查腹水常規示WBC1096×106/L，因^腹膜炎反復，兩次腹水細菌培養陰性，予改為頭孢他定+萬古霉素抗感染治療，但腹透液仍見混濁，腹水常規示WBC200～450×106/L，2周后予改為頭孢他定+替考拉寧抗感染，復查腹透液白細胞仍多，腹水培養仍為陰性，腹水涂片找抗酸桿菌陰性。5天后再改予泰能抗感染治療，期間，查腫瘤三項未見異常;腹部CT示大網膜、腹膜、腸系膜增厚，盆腹腔大量積液，考慮腹膜炎，雙側腹股溝多發小淋巴結。經予泰能抗感染治療2周后，患者無腹痛，無發熱，腹透透出液清，復查腹水常規示白細胞數正常，病情好轉出院。患者維持性腹透5月時，患者因腹痛、腹透液稍渾濁再次入院，入院查腹水常規示WBC205×106/L，2次腹水培養陰性，予慶大霉素+氨曲南治療，患者癥狀緩解，腹透透出液明顯轉清，復查腹水常規示白細胞明顯減少，繼續予慶大霉素+氨曲南加入腹透液中共4周后，患者腹水示白細胞常規正常，但患者仍反復腹痛、腹脹，伴有便秘，查腹平片示不完全性腸梗阻，復查CT示大網膜、腹膜、腸系膜增厚，腹腔大量積液，考慮腹膜炎。因患者反復出現腸梗阻癥狀，予改行血液透析治療，并行腹膜透析拔管術，術中切除部分腹膜行病理活檢，術后病理結果回報示(腹膜)慢性炎癥，纖維增生，肉芽腫形成;抗酸染色:+;病變符合肉芽腫性炎癥，考慮為結核。予加用四聯抗結核藥(利福平+異胭肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)治療，患者開始時仍間有腹痛、腹脹，抗結核治療3月余后，患者消化道癥狀緩解。現患者于本院行維持性血液透析治療，每周2次，大便正常。

2 討論

慢性腎衰竭患者是結核病的高危人群。慢性腎衰竭患者細胞免疫功能低下，特別是維持性腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialsis，CAPD)患者，多合并營養不良、貧血和血漿蛋白降低等，CAPD患者結核病的發生率較當地一般人群高。CAPD患者合并結核病以肺結核多見，結核性腹膜炎(Tubercular peritonitis，TBP)較少見，據報道，CAPD患者 TBP約占腹膜透析相關性腹膜炎的0.3% ～7%［1］。但國內CAPD合并TBP的報道較少，且多為一例病例報道，其原因考慮并非國內的發生率低，而是國內的TBP的診斷率較低。

CAPD患者合并TBP時往往被誤診為普通細菌或真菌感染。CAPD患維持性者合并結核性是膜炎時腹膜透析液常規檢查無特異性，可表現為白細胞數正常或偏高，以中性粒細胞升高為主，只小部分患者表現為淋巴細胞升高為主，少數結核性腹膜炎的腹水可呈血性或乳糜性。腹膜透析液涂片陽性率較低，《2015年ISPD指南》建議，將100～150 ml腹膜透析液流出標本離心，取沉淀物涂片可增加檢測的陽性率［2］。

腹膜透析液結核桿菌培養陽性被認為是結核性腹膜炎確診的金標準。但結核菌培養陽性率低、耗時長，平均需時6周，遠不能滿足臨床需要。《2015年ISPD指南》建議，取大量腹膜透析液離心后，再接種至液體培養基中，分枝桿菌的生長時間明顯變短，其中應用BACTEC方法，培養分枝桿菌，平均需時14d，培養周期短，值得臨床上推廣［3］。

血液標本檢測方面，CAPD患者并發結核性腹膜炎時，血沉可增快，CRP可升高，但均無特異性，由于CAPD患者免疫功能低下，大部分患者TB-DOT均陰性。隨著現代檢驗技術的迅速發展，采用新的分子生物學及免疫學方法，如PCR、強化基因探針擴增分支桿菌法，連接酶鏈反應等技術，提高了敏感度及特異度，可快速診斷，從而降低該病的漏診及誤診率，但目前這些新技術未能廣泛應用于臨床。由于尿毒癥患者遲發性超敏反應低下，PPD試驗多陰性，已失去診斷意義。至于影像學方面，B超可見腹水中顆粒樣或絲帶樣回聲浮動或多條互牽連呈網格樣分隔特征，腹部CT通常顯示腹膜彌漫性增厚，可呈結節樣，但均無特異性。腹腔鏡活檢是可疑結核性腹膜炎患者很好的診斷選擇，不但可直接觀察腹膜的改變，還可以提供獲得組織學標本的機會，腹腔鏡檢查聯合組織學活檢，確診CAPD合并結核性腹膜炎的特異性及敏感性均十分高。但是腹膜鏡檢查是一項有創性檢查，需行全身麻醉，并需由有經驗的外科醫生操作，費用也較昂貴。另外，腹腔鏡檢查后需停腹透數天，以避免滲液。

結合本病例，患者有腹膜炎的臨床表現，實驗室檢查也支持有腹膜炎，雖然反復多次行腹水細菌、真菌培養均為陰性，但經驗性使用抗菌素后，患者腹水白細胞減少，腹水變清，腹膜炎癥狀有所好轉，因此，早期仍考慮患者為普通細菌感染。最后，腹水常規示腹水白細胞正常，但腹部CT仍提示有腹膜炎，患者仍有腹膜炎及腸梗阻的癥狀，此時，作者才想到患者可能是一些少見微生物的感染，如結核桿菌或真菌，還需排除腹膜惡性腫瘤，但無論是抗結核治療或是化療，沒有準確的病理結果支持，都不可能進行，為了確診以及指導治療，只能求助于腹膜活檢。最后，患者拔管時行腹膜病理活檢才能確診TBP。國外相關報道，也表明部分CAPD合并TBP患者，需通過病理活檢才能確診。如學者Rohit T報道，在確診的52例CAPD伴發TBP患者中，54%患者腹膜透析液結核桿菌培養陽性，19%患者腹膜透析液涂片找抗酸桿菌陽性，另有21%患者行腹腔鏡檢查才能確診［4］。

臨床上，腹膜活檢對不明原因腹膜炎的診斷有十分重要的意義，而且簡單易行，一般腹水患者，在超聲引導下，用半自動活檢槍取標本即可，且病理結果一般只需3d左右的時間，費用也較PCR等方法低，是臨床上經常采用、且陽性率高的一種診治難治性腹水的診療手段，腹膜活檢見到典型的結核肉芽腫或抗酸桿菌陽性，即可確診結核性腹膜炎。CAPD患者，用活檢槍取腹膜標本有一定風險，且行活檢后需暫停腹膜透析幾天，以避免腹透液滲漏，因此，用活檢槍行腹膜活檢的可行性仍有待臨床觀察。但如患者在行拔管手術時，切除一小塊腹膜行病理活檢，就可以明確腹膜炎的病原體，是十分簡單可行的。確診TBP對于改善患者的預后是有十分重要的意義的。首先，即使拔除腹透管，腹膜炎也不會不藥而愈，如行腹膜活檢，可明確為結核、真菌或細菌感染，為繼續治療腹膜炎提供指導。其次，有部分患者，確實是因為無法耐受長期血液透析而行腹膜透析的，如行腹膜活檢，盡早治愈腹膜炎，避免腹膜粘連及腸梗阻的發生，也可為患者再次行腹膜透析治療提供機會。

CAPD合并TBP的預后較差。CAPD合并TBP的死亡率明顯高于普通細菌感染的腹膜炎，報道，CAPD合并TBP9個月后的死亡率為25%［4］，且有相當一部分CAPD合并TBP的患者被誤診，如加上那部分患者，相信死亡率遠遠不止這個數目。本病例拔管時腹膜活檢病理結果證實了患者為TBP，最后經抗結核治療，患者腹膜炎及腸梗阻的癥狀緩解，目前仍行血液透析治療，一般情況良好。假如拔管當時未行腹膜活檢，本病例可能早已死于腸梗阻。

綜上所述，CAPD合并TBP死亡率較高，早期診斷、早期治療對于改善預后十分重要。來自結核病高發地區，合并有糖尿病、應用免疫抑制劑的高危人群，發生腹膜炎，腹水培養陰性，經常規抗感染治療無反應，或經抗菌素治療癥狀好轉但仍遷延者，需高度懷疑TBP，腹膜透析液涂片找抗酸桿菌及抗酸桿菌培養陰性，并不能排除TBP，必要時可行腹膜活檢協助診斷。

［1］ 趙慧萍，王梅．腹膜透析患者伴發的結核性腹膜炎，中國血液凈化，2008，7(3):124-127．

［2］ B Piraino，GR Bailie，J Bernardini，et al．Peritoneal dialysis-reted in-fections recommendations:2005 update．Pent Dial Int，2005，25(2)107-131．

［3］ CHOW KM，CHOW VCY，Hung LCT．Tuberculous Peritonitis associated Mortality Is High among Patients Waiting for the Recults of Mycobacterial Cultures of Ascitic Fluid Samples．Clin Infect Dis 2002，35:409-413．

［4］ Rhit Talwani，Talwani R，Horvath JA．Tuberculous peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialsis case report and review．Clin Infect Dis，2000，31:70-75．