278例腸梗阻手術病例診治分析

周克聚 劉靜 范錫偉

腸梗阻起病急，惡化快，需早期正確診斷、處理，延誤診斷、拖延手術時機可使病情加重，出現腸絞窄、腸壞死等嚴重并發癥，甚至危及患者生命。手術目的是解除梗阻，去除病因，減少腸絞窄發生、術后并發癥及改善預后。絞窄性腸梗阻死亡率為5.0%～10.0%。總結經治278例腸梗阻手術病例患者后感到手術時機的正確選擇尤為重要。本文對新鄉醫學院第三附屬醫院2006年1月～2013年3月收治的278例腸梗阻手術病例的多項指標回顧分析如下。

1 資料與方法

本組278例患者，男149例，女129例。年齡6月～82歲，平均47歲，發病距手術8 h～12 d。平均2.3 d。粘連性174例(62.5%)，腫瘤性 29例(10.4%)，嵌頓疝 20例(7.2%)，腸管扭轉19例(6.8%)，血運性18例(6.5%)，腸套疊 14例(5.0%)。腸腔堵塞(糞塊、異物)各 1例(0.4%)，腸道非特異性炎癥(腸結核、克隆氏病)各1例(0.4%)。手術中發現腸絞窄105例(37.8%)。

主要癥狀:腹痛(98%)，腹脹(90%)，惡心(79%)，嘔吐(76%)，停止肛門排氣排便(90%);腹部體征:壓痛(85%)，反跳痛(43%)，腸鳴音增強及氣過水聲(73%);腹透檢查示氣液平面(86%)，腸擴張(73%)，血便(16%);21例行鋇劑灌腸檢查陽性發現(61.9%)。278例均行腹腔穿刺，165例有血性或炎性液體，占(59.4%)。術中發現105例腸絞窄，其中有45例出現腸壞死或腸缺血不可逆改變。6例死亡，均為出現腸壞死或不可逆腸缺血改變患者，死亡患者中2例小于14歲，占死亡總人數33.3%;3例大于60歲，占死亡總人數50%。

治療方法:對278例患者術前均給予不等時間的保守觀察治療，保守時間從8 h～12 d。方法包括:持續胃腸減壓、抗生素應用、解痙，補液、維持水電解質平衡及酸堿平衡，并依據情況應用大承氣湯及肥皂水灌腸。保守治療無效后進行手術探查。272例治愈，6例死亡。18例術后出現并發癥(12例切口感染，6例切口裂開，2例腸瘺)，15例為腸絞窄患者。6例死亡患者均有腸壞死或腸缺血不可逆改變，彌漫性腹膜炎。

2 討論

粘連性腸梗阻和腫瘤性腸梗阻多見，①粘連、粘連帶可引起腸折疊、扭轉而造成梗阻。先天性粘連帶多見于小兒，因腹部手術和腹腔炎癥產生的粘連則多見于成人［1］。②結腸癌、直腸癌等腸腫瘤致狹窄。本組資料示粘連性腸梗阻和腫瘤性腸梗阻占據前兩位。

腸梗阻是不斷變化的動態過程，單純性腸梗阻有轉化為絞窄性腸梗阻的可能。腸梗阻會引起腸道連續性中斷和其運動、吸收、分泌變化及腸道細菌移位。單純性腸梗阻4 h后即可在血和其他器官出現移位細菌。腸梗阻還可致水電解質紊亂，中毒性休克、多臟器衰竭等全身性病理改變。當腸絞窄引起腸壞死、穿孔發生腹膜炎時，全身中毒嚴重，如未及時正確治療，可引起急性腎衰、呼衰及循環衰竭而死亡。解除梗阻，防止腸絞窄的發生是腸梗阻手術的目的。因此應盡量在腸絞窄之前手術治療腸梗阻［2］，以減少毒素吸收，預防中毒性休克。對于術中發現腸管顏色呈缺血表現但腸管未壞死的，應先解除絞窄再以等滲鹽水紗布熱敷或在腸系膜根部以5%普魯卡因溶液封閉，觀察腸管顏色變化，盡量保留較多腸管。

腸梗阻患者出現以下表現應考慮腸絞窄:①突發持續劇烈腹痛或持續性疼痛伴陣發加劇。②病情發展快，早期出現休克，抗休克治療效果不顯著。③腹膜刺激征明顯，體溫升高，脈率增快，白細胞計數增高。④腹脹不對稱，扣及壓痛性腫塊。⑤嘔吐物、胃腸減壓抽出液或肛門排出物、腹腔穿刺抽出液為血性液體。⑥經積極非手術治療而腹痛、缺水和血液濃縮現象改善不明顯。⑦X線見孤立、突出脹大的腸袢，且位置固定或有假腫瘤狀陰影;或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。

若出現以上表現應盡快手術，多認為給予24～48 h持續胃腸減壓，抗生素應用，糾正水、電解質紊亂、酸堿平衡失調等保守治療，未能緩解者再繼續保守治療能緩解者甚少。解痙藥物不能緩解的持續腹痛是手術探查的重要依據。老年人及部分患兒有時體征不典型，病情發展快，故老年、小兒腸梗阻手術需適當放寬手術指征。

有腸絞窄傾向或已腸絞窄的患者要盡快完成術前準備，積極糾正休克、脫水、電解質紊亂、酸中毒及抗生素應用，及時給予手術治療，以降低死亡率，改善預后。

［1］ 黎介壽．認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性．中國實用外科雜志，1998，18(7):387-388．

［2］ 王元和，阮燦平．腸梗阻手術時機的選擇．中國實用外科雜志，2000，20(8):458．