64排螺旋CT冠狀動脈造影左心房囊狀結構分析

周強 夏兆云 張學新

隨著64排CT的普及應用，利用心電后門控技術行冠狀動脈血管造影已經成為臨床評價冠狀動脈病變的重要手段，后處理軟件的發展，對左心功能的評價也有了長足的進步，左心房、左心室及肺靜脈的解剖結構顯示的也更為清晰，本文著重討論左心房囊樣結構的影像學表現，并探討其形成原因。

1 資料與方法

資料:搜集自2012年1月至12月在本院行64排CT冠狀動脈造影患者共174例，患者多有胸悶、胸痛等臨床癥狀，其中男性112例，女性62例，年齡41～86歲，平均59歲。

掃描技術:使用東芝Aquilion 64排CT，利用心電后門控技術，掃描范圍氣管隆突下1 cm至心底，分別行鈣化積分掃描及CTA掃描，掃描時間8～14s(與患者體型及心率相關)，掃描層厚0.5 mm，層間隔0.5 mm，管電壓120KV，電流360 mAs/r，經前臂淺靜脈使用雙筒高壓注射器注入碘帕醇(370 mg I/ml)，劑量70～80 ml(與患者體重相關)，注射速率4.0～5.0 ml/s(視患者靜脈情況而定)，監測層面選取主動脈根部，觸發CT值選取180～200 HU(與患者心率相關)，同樣速率注射生理鹽水30 ml，掃描時囑患者屏氣。

后處理技術:掃描后首先調整并確定心電圖觸發點位置，選取75%時間窗，或手動(自動)選擇最佳時相進行重建，使用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)以及容積再現(VR)等方法，觀察左心房的囊狀異常結構。

2 結果

174例行冠狀動脈CTA患者中，共發現左心房囊樣結構計38例(其中2例存在2個囊樣結構，1例發現3個囊樣結構)，檢出率為21.8%，平均年齡58歲，其中男性28例，女性10例，伴有冠狀動脈粥樣硬化者33例。囊樣結構位于右頂壁18個，右下壁3個，左頂壁7個，左下壁14個，寬基底28個，窄基底14個，最大約0.9 cm×1.2 cm;囊樣結構表面形態多樣，可見光滑半圓形、雙角狀、尖角狀或不規則菜花狀，4例囊樣結構表面見細小血管。

3 討論

3.1 可能的形成原因

3.1.1 左心房憩室 心臟憩室是先天性心臟畸形，由于單純左房憩室對于心臟功能無明顯影響，故大多數患者主要在心臟造影時發現。王文林等［1］報告了1例左心房憩室，患者二尖瓣、主動脈瓣關閉不全，表現為活動后心慌，行主動脈瓣、二尖瓣置換手術時發現左心房底部向右心室背面突出一囊狀憩室，術中證實憩室壁為正常心房組織，未見明顯纖維組織存在及炎癥表現。尤士杰［2］等發現的4例成人患者均為孤立性憩室，無與憩室相關的并發癥，未行手術治療。

3.1.2 左心房動脈瘤 Terada［3］報道了50例左心房動脈瘤患者，但未能明確其發病機制，一些研究人員［4，5］認為，動脈瘤的形成是由于左心房房壁局部先天性薄弱，從而導致其擴張并逐漸增大，臨床上會導致心律失常、房顫等臨床癥狀，甚至有可能出現動脈瘤破裂;從組織結構而言，左心房憩室的壁和正常的房壁是相同的，唯一區別在于憩室會隨心臟的收縮而同步收縮，而動脈瘤則不會。無論是動脈瘤或憩室，除動脈瘤增大引起臨床癥狀而檢查發現外，一般檢查較難發現，故筆者認為其發生率將高于文獻統計。

3.1.3 血管變異

3.1.3.1 心最小靜脈［6］，又稱Thebesius靜脈，起自心壁肌層的毛細血管，開口于心房或心室。由于心最小靜脈無瓣膜結構，當冠狀動脈狹窄或阻塞時，心最小靜脈可以代償為心肌供血，起到保護心肌的作用。筆者整理部分病例可見直接開口左心房細小血管影走行于心肌內，或開口于囊狀突起表面，可能為冠狀動脈粥樣硬化后心最小靜脈代償性擴張。

3.1.3.2 肺靜脈變異 王海生［7］等在心臟解剖過程中發現一例左心房后壁發出的血管，其內流動的為回心動脈血液，證實為肺靜脈結構。Arslan［8］等研究發現了右頂部肺靜脈的變異，其直徑一般為2.5～8.9 mm，起始部位與本文所發現的部分的左心房右頂壁的囊樣結構相同，筆者整理的18例右頂壁囊狀結構中，發現兩例管狀結構，但未延伸至肺門外，可能為右頂部肺靜脈發育變異過程中退化殘留結構。

3.2 房顫消融的意義 對于房顫患者藥物治療無效、電轉復困難，使用導管射頻消融術是一種積極有效的方法，Carto-Merge技術的發展，將Carto電解剖圖與CT三維重建圖像相結合，使房顫射頻消融更加安全，而左心房囊狀結構的存在，對于消融徑線的選擇有較為重要的意義，Wongcharoen［9］認為左心房囊狀結構會對這一區域的射頻消融產生較大影響，它有可能在頂部消融線上形成一個溝狀結構，從而不能有效阻斷異常房電的傳導，致使手術的失敗。而左心房囊狀結構本身房壁結構的薄弱，消融過程中更易導致左房穿孔等并發癥，引起心包填塞。因此，及時、準確的發現左心房囊狀結構，對于房顫消融的患者，有著較為重要的意義。

綜上所述，64排螺旋CT血管造影能夠很好的發現左心房的囊狀結構，結合影像學表現，雖缺少足夠的手術及病理對照，仍能夠初步探討其形成原因，并對心房消融具有較大的術前指導意義。

［1］ 王文林，蔡開燦，曾偉生，等．左心房憩室1例．實用醫學雜志，2005，21(4):346．

［2］ 尤士杰，姚民，李琳，等．先天性心臟憩室臨床特點分析．中國循環雜志，1999，9(14):109．

［3］ Terada H，Tanaka Y，Kashima K，et al.Left atrial diverticulum associated with Severe mitral regursiration．Jpn Circ J，2000，64(6):474-476.

［4］ Renner U，Busch UW，Sebening H，et al.Slow increase in the size of the left atrium with atrial fibrillation-a congenital pericardial defect or aneurysm of the left atrium?．Z Kardiol，1987，76(9):581-584.

［5］ Park JS，Lee DH，Hun SS，et al.Incidentally found，growing congenital aneurysm of the left atrium．J Korean Med Sci，2003，18(2):262-266.

［6］ 柏樹令．系統解剖學．第 6版．北京:人民衛生出版社，2004:326．

［7］ 王海生，楊華夏，焦介等，心臟肺靜脈變異1例．中國臨床解剖學雜志，2009，27(2):165．

［8］ Arslan G，Dincer E，Kabanliogh A．Right top pulmonary vein:Evaluation with 64 section muhidetector computed tomoFaphy．Eur J Radioi，2008，67(2):300-303.

［9］ Wongeharocu W，Tsao HM，Wu MH，et al.Morphologic characteristics of the left atrial appendage，roof，and septum:implications for the ablation of atrial fibrillation．J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17(9):951-956.