32例維持性血液透析患者腦出血的治療體會

張本祥

隨著血液透析技術的發展、社會保障體系的健全和人們對健康意識的增強，血液透析患者逐年增加，患者的原發病、年齡、并發癥及死亡原因都發生了變化，腦出血已漸漸成為透析患者死亡的一個重要原因，現將2009年元月至2012年12月江蘇省徐州礦務集團總醫院32例透析患者發生腦出血治療體會報告如下。

1 一般資料

本院從2009年1月至2012年12月共收治維持性血液透析患者415人，其中并發腦出血患者32例，腦出血發生率為7.71%，其中男17例，女15例，年齡36～65歲，平均52.3歲。所有病例診斷均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥期的診斷標準。原發疾病為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病8例，多囊腎2例，高血壓病腎小動脈硬化癥3例，紅斑狼瘡和神經性膀胱各1例。32例患者中有20例病程中合并有高血壓，血壓控制不滿意，平時血壓為160～200/85～105 mm Hg，波動較大，維持透析1～8年，平均透年為3.64年。采用日本尼普洛透析機和費森尤斯血濾機，血液流量為230～260 ml/min，透析液流量為500 ml/min，每周透析2～3次。常規肝素或低分子肝素鈣抗凝，其中透析過程中發生腦出血3例，透析結束后24 h內發生腦出血18例，透析結束24 h后發生腦出血11例，臨床表現為患者頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，肢體運動感覺和語音障礙，血壓增高，神志反應遲鈍，意識模糊，重者意識不清。出血位于內囊、基底節、小腦、腦干及蛛網膜下腔。

2 治療方法

給予吸氧、止血、降血壓、降顱內壓、有顱內高壓者、用白蛋白、甘油果糖靜滴脫水，預防感染，維持水、電解質酸堿平衡，控制每天輸液量等對癥支持治療。在此基礎上，應用無肝素血液透析治療。具體方法:①血管通路:全部病例均為動、靜脈內瘺建立血管通路，流血量在250～300 ml/min;②透析機:尼普洛NCU-12;③透析器:聚砜膜F6或雙醋酸纖維膜150;④透析液:均為碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min;⑤透析前先用含肝素20 mg/100 ml等滲鹽水密閉透析器及體外循環通路20 min，然后用生理鹽水500 ml沖洗體外循環通路及透析器;⑥無肝素血液透析每15～30 min需要用150～200 ml生理鹽水沖洗透析器。⑦每次進行無肝素血液透析時間為3 h，2～3次/周，3～4周后改為低分子肝素或常規肝素抗凝透析治療。

3 結果

32例中死亡16例(包括透析過程中發生腦溢血2例，透析結束后24 h內發生腦溢血7例，透析結束24 h后發生的7例)，死亡率50%，存活16例，生存率50%，存活患者生活皆能自理。

4 討論

維持性血液透析患者的常見死亡原因為心腦血管并發癥及感染，早在1999年全國透析移植登記報告就顯示我國透析患者死亡主要原因為心力衰竭和腦血管意外，分別占32%和19%［1］。其中由于多種綜合因素引起腦出血發生率明顯高于普通人群，死亡率高，有報道稱已成為血液透析患者死亡原因的首位［2］。分析其原因有以下幾個方面:①透析患者由于水鈉潴留、血管活性物質改變，則更易發生高血壓，部分為惡性高血壓狀態且口服藥物難以控制，血液透析時造成不穩定的血流動力學，使得血壓波動加劇。②維持性血透需用肝素及某些抗凝藥物，使用此抗凝療法可加重出血的可能性。③維持性血液透析患者由于合并高血壓和糖脂代謝紊亂等因素，使其動脈硬化提前發生并逐漸加重，可發生顱內小動脈類纖維變性和微小動脈瘤顱內動脈瘤破裂所致腦出血，預后較差。④尿毒癥患者腦動脈硬化廣泛、嚴重，血管營養差、脆性大，一旦破裂不易愈合，加之凝血機制障礙［3］，一旦出血，迅速形成大血腫，導致部分患者迅速進入昏迷狀態。⑤尿毒癥患者本身有出血傾向，血小板環氧化酶功能障礙，使血栓素花生四烯酸合成減少，加之尿毒癥毒素(胍類、中分子物質及酚類化合物的蓄積)致血小板功能障礙和纖溶活性降低及凝血因子異常。⑥合并肝炎和服用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等抗凝藥物治療其他疾病的。⑦肝素用量過大的患者。⑧貧血是尿毒癥必有的癥狀，貧血可減低血液粘稠度及影響血小板與血管壁接觸而加重出血傾向。

透析患者常常合并心臟病變、營養不良、高血壓、胃腸功能障礙、身體免疫力地下、肺功能不良等，發生腦出血后病情較非尿毒癥患者重，而因患者腎功能衰竭而無尿不能使用常規甘露醇脫水降顱壓，支持對癥治療因液體限制而受影響，仔細有效的內科治療可防止病情惡化，腦出血患者行透析治療采用無肝素較為安全，但易發生凝血，透析持續時間僅能維持2～3 h，透析效果受影響。且每次透析時間過長可加重腦出血，建議每周透析3次每次3 h，保證透析效果的情況下盡可能減輕腦水腫。

2012年最新統計資料表明自2007年以來死亡原因明確的患者中，老人因心力衰竭和感染的死亡原因構成比高于年輕者，而年輕者中腦血管意外、猝死所占比重較高［4］。在臨床工作中腦出血是眾所周知的三高(高發病率、高致殘率、高病死率)，預防透析患者腦出血的發生作者認為應注意如下幾點:①最主要是切實控制好血壓，透析患者血壓失去高血壓勺型的晝夜變化曲線規律，血壓波動大，因而維持血壓相對平穩極其重要，為保證體內有效的降壓藥物濃度，避免血壓波動過大，建議使用長效降壓藥，其次增加透析劑量，做好透析間期的干體重及情緒管理也有利血壓的控制。②平時要注意監測血小板數量及出凝血時間的變化，及時調整肝素用量，減少不必要的抗凝藥物的服用，尤其有肝臟病變的患者。③透析中及透析24 h內腦出血應該盡早使用魚精蛋白，可減少出血量。④在血透過程中要嚴密監測血壓、神志、呼吸等生命體征的變化，發現異常要及時處理，及早發現腦出血，盡快控制病情。⑤對于有出血傾向的患者如有條件宜改用腹膜透析或腎移植治療，必須行血液透析的可應用低分子肝素、阿加曲班等以減少出血的概率。

作者認為透析患者并發腦出血雖然是雪上加霜，但并不可怕，仍有相大的一部分患者能很好地存活。古人云:“圣人不治已病治未病”，對于透析患者更重要的在于防患于未然，盡可能消除引起腦出血的不利因素。

［1］ 中華醫學會腎臟病分會透析移植登記工作組．1999年度全國透析移植登記報告．中華腎臟病雜志，2001，17(2):77-78.

［2］ 余青春．維持性血透中并發心血管急癥搶救治療．中國誤診學雜志，2003，3(6):885.

［3］ 梁輝，付可．維持性血液透析患者并發腦出血的臨床研究．中國現代醫學雜志，2005，13(2):116.

［4］ 歷年血液透析患者死亡率和死亡原因構成．中國血液 凈化，2012，11(增刊):18.