綜合療法治療Ⅰ～Ⅱ期股骨頭壞死

李克慶 宋杰

綜合療法治療Ⅰ～Ⅱ期股骨頭壞死

李克慶 宋杰

股骨頭壞死；髓芯減壓；植骨；復元活血湯

股骨頭壞死是一種常見的疑難性骨關節疾病。近年來,由于臨床濫用激素,該病發病率有所上升[1]。河南省南陽市正骨醫院骨傷科自1986年元月至2012年采用經皮髓芯減壓自體松質骨植骨結合中藥內服外敷等綜合療法治療Ⅰ～Ⅱ期股骨頭壞死37例,取得滿意療效。現總結報告如下。

1 臨床資料

本組37例，男28例，女8例，年齡25～60歲，中位數36歲。按國際循環學會1992年提出的國際分期標準(ARCO)[2],Ⅰ期21例，Ⅱ期16例。

2 治療方法

2.1髓芯減壓植骨術 患者取仰臥位，患髖墊高約15°，采用硬膜外腔神經阻滯麻醉，消毒鋪巾。患髖關節外側入路，于大轉子處作2～4 cm切口，在C型臂X光機透視引導下，將一枚2.5 cm骨圓針作為導針于股骨大轉子下1.5 cm處沿股骨頸軸線方向鉆至股骨頭壞死區域，輕輕搖晃環鉆及導針，取出環鉆內柱狀髓芯，從壞死區取出組織并送病檢。取出髓芯后經隧道用長柄刮匙將股骨頭病損處盡可能刮除后，生理鹽水沖洗。在同側髖骨外板切取松質骨，剪成顆粒狀，填塞于病變區，充填堅實，沖洗縫合。術后有效抗生素應用3～5d。

2.2中藥內服 復原活血湯加減。藥用栝蔞根9 g、柴胡15 g、當歸12 g、紅花8 g、甘草8 g、穿山甲8 g、酒大黃20 g、桃仁15 g、續斷20 g、土鱉蟲15 g、牛膝15 g、骨碎補25 g、黃芪35 g、人參10 g、丹參30 g、鍛自然銅30 g、山藥20 g，每天一劑水煎服，術后第2天開始服用，直至植骨愈合良好。

2.3功能鍛煉 術后第二天開始被動無負重行患髖關節屈伸、內收、外展及旋轉運動，同時進行患肢骨四頭肌舒縮活動。1個月后扶拐下地鍛煉，患肢避免負重10～15個月。

2.4中藥熱敷治療 手術切口愈合拆線一周后開始中藥熱敷治療。藥用：生地50 g、川斷50 g、 桑枝50 g、乳香50 g、沒藥50 g、紅花100 g、雞血藤100 g、防風50 g、獨活50 g、透骨草50 g 五加皮50 g、生川烏50 g 生草烏50 g、川芎50 g、桂枝100 g、上藥共2kg,粉碎機粉碎成粗料，分成4份，每份500 g裝入4個布袋內，浸醋水中10min后撈起，置于蒸籠中加熱30min，待冷卻到40～60℃時，將藥袋置于患者髖關節前外及后外側區域熱敷，2次/d，每次50～60min，30d為一療程，堅持治療3～5個療程。

3 治療結果

本組37例均得到隨訪，隨訪時間最短5個月，最長10年，平均21個月。按照國家中醫藥管理局頒布的中醫病癥診斷標準評定[3]，結果治愈33例，好轉4例，總有效率100%，治愈率為89%。

4 討論

股骨頭壞死雖然病因不同，但股骨頭創傷性壞死和非創傷性壞死有非常相似的病理改變和修復過程。根據對其自然病程的研究表明，約80.1%未經治療的股骨頭壞死在1～3年內會發生股骨頭塌陷[4]。而股骨頭一旦塌陷，就會出現不同程度的功能障礙。嚴重者不得不接受人工關節置換術。此病特別是非創傷性壞死,好發于青年,且多為雙側關節同時受累,施行人工關節置換術后，長期療效尚不理想。因此,早期對有可能塌陷的病例給予恰當的治療可使相當數量的患者免除或推遲人工關節置換。

骨內壓增髙，是股骨頭壞死早期甚至是前期的一個重要 標志,無論它是繼發于股骨頭壞死，還是股骨頭壞死的發病因素，對壞死的股骨頭測量其骨內壓,發現是升高的并伴有靜脈 回流減少和血液瘀滯。增髙的骨內壓常在骨性關節炎和股骨頭壞死時被發現,并和關節內壓升髙及加壓負荷有關。髓芯減壓術可以迅速減壓,短期內減輕疼痛癥狀,阻斷股骨頭缺血向壞死發展進程中的惡性循環,解除骨內靜脈瘀滯,并為新生血管和骨原細胞的生長提供一條途徑,使軟骨下骨的修復成為可能,并有利于骨壞死區的修復。

自體植骨是對髓芯減壓術的有益改進,新鮮的自體髂骨 移植被認為有較髙的骨誘導作用。髂骨內主要由充滿紅骨髓 的骨小梁組成，移植后存活的骨細胞成為誘導骨生成的一種 來源，宿主細胞通過誘導產生新骨，這種誘導既可通過骨基 質,也可通過骨髓細胞對非特異性間葉細胞的刺激，轉化為不 可逆性骨系細胞，從而在骨骼部位和骨骼以外的任何部位產生軟骨和骨組織,并對患髖形成有效的支撐[5]，從而盡快恢復股骨頭的負重功能。

股骨頭缺血性壞死，中國傳統醫學稱之為“骨蝕”，屬“痹癥”范疇。痹者,閉也,氣血經脈為風寒濕邪所閉塞，氣血運行及經絡受阻，最終導致筋骨失養股骨頭壞死。“血活則瘀去，瘀去則新生,新生則骨合”，腎主骨。因此作者在髓芯減壓植骨的同時，以活血化瘀、益氣通絡為治則，使用活血化瘀藥治療股骨頭壞死完全符合現代醫學研究骨壞死的發病機理，特別適合于早期壞死。活血化瘀中藥可改善微循環,降低骨內壓[6]。復元活血湯,具有活血化瘀、補肝益腎、補氣養 血、健脾益氣功效,能起到促進壞死骨的吸收和新生骨的生成 作用。方中用酒大黃蕩滌留瘀敗血；柴胡舒肝理氣；當歸、桃仁、紅花活血化瘀;山甲破瘀通絡;栝蔞根消瘀散結；黃芪、丹參、山藥、人參補氣健脾、養血活血;牛膝通絡化瘀、行氣；川斷、骨碎補、土鱉蟲、鍛自然銅補腎強骨、接骨續筋;甘草調和 諸藥，諸藥合用能活血化瘀，益氣通絡，補肝益氣，強筋壯骨，使瘀去新生,氣血行而脈絡通。

作者在進行髓芯減壓植骨中藥內服的同時，配合適當的 功能鍛煉，可以使全身及局部氣血暢達，筋脈得以濡養,經絡調暢,肌肉強健，髓充骨堅,有利于股骨頭壞死的康復和治愈。現代醫學研究也表明，活動可增加局部的血流速度和血流量，可改善局部的缺血狀態，促使組織修復和再生，同時可使藥物 抵達病所的量增加,增強藥物的治療作用[7]。

本組外敷中藥由活血化瘀，祛風止痛，清熱解毒組成，通過熱敷療法可改善病髖周圍的血液供應，增強其氧含量，促進局部新陳代謝。且此類中藥具有溫經散寒，驅風活絡作用。通過熱敷使患髖周圍血管擴張，改善微循環，促進代謝，有利于骨壞死區域的修復和重建。

[1] 黃兆堅，汪寅章，陸思珍，等.人血漿ATCH的放射免疫分析及臨床初步應用.中華內分泌代謝雜志，1986，2(4)：2.

[2] 李子榮.股骨頭壞死ARCO分期.中華外科雜志，1996，34(3):186-187.

[3] 國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準.南京：南京大學出版社，1994：193.

[4] Ohzono K,Natural history avascular necrosis of the femorai head.J Bone Joint SurgBr，1991，73(1)：68-72.

[5] 李軍偉，翁習生，邱貴興.股骨頭缺血性壞死的外科治療進展.中華骨科雜志，2002，22(7)：437-439.

[6] 鄭召民，許振化.骨內高壓與活血化瘀.中國中醫骨傷雜志，1994，22(3)：43-47.

[7] 郭艷錦.名老中醫郭維淮治療股骨缺血性壞死的經驗.中醫正骨，2000，12(4)：54.

473000 河南省南陽市正骨醫院