肝硬化并發上消化道出血患者應用抗菌藥物的分析

喻志勇 李英 鄒美云 謝星忠

上消化道出血是肝硬化最嚴重的并發癥之一，是臨床常見的急癥，易誘發患者出現失血性休克、肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎(SBP)、肝功能衰竭等加重病情，嚴重影響患者的治療、康復，甚至威脅其生命。臨床積極給予禁食、擴充血容量、制酸、止血等處理后，同時結合臨床情況早期短期應用抗菌藥物預防，可降低醫院感染發生率和再出血率，是提高肝硬化患者的生命和生活質量的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，95歲，因“10 h排暗紅色血便2 次”入院。查體：T：36.3℃，P：72 次/min，R：18 次/min，BP：135/85 mm Hg，SaO2：98%，神志清楚，貧血外觀，四肢較冷，右肺呼吸音減弱，雙肺可聞及干性啰音。入院查血常規：WBC：4.99 × 109/L，N：82.6%，HGB：84 g/L，PLT：137 × 109/L;CRP：32.90 mg/L，PCT：0.19 ng/ml。凝血全套：PT：15s，INR：1.19;急診肝功能：TBIL：20.3 mmol/L，ALB：15.6 g/L，ALT：29U/L，AST：29U/L。既往入院前2月余因摔傷行“右股骨骨折內固定術”，術中有輸血(具體不詳)，術程順利，術后至發病均臥床休息，入院前10余d出現咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，無發熱、畏冷、寒戰，自行服藥治療(具體不詳)，癥狀反復。否認藥物、食物過敏史。吸煙史60余年，平均1包/d，未戒煙，無飲酒史。

入院診斷：①急性上消化道出血 食管胃底靜脈曲張破裂?②肝硬化失代償期child-pugh評分9分脾大腹水低白蛋白血癥;③右股骨骨折內固定術后。入院后積極給予琥珀酰明膠注射液(佳樂施)擴充血容量治療，注射用生長抑素(思他寧)降門脈壓、注射用奧美拉唑鈉(洛賽克)制酸及補充白蛋白與糾正水電解質紊亂等常規對癥處理。再給予0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢地嗪鈉(高德)2 g ivgtt q12 h抗感染預防治療4d。因肺部炎癥進展性加重可能，給予改用0.9%氯化鈉注射液100 ml+頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)3g iv.gtt.每 12h 一次，加強抗感染 3d。

1.2 討論

1.2.1 預防性抗感染治療分析 活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫。也會使白細胞計數應激性升高，對于肝硬化患者，如同時有脾功能亢進，其白細胞計數可不增高。上消化道大量出血后可出現低熱，持續3～5d。引起發熱的原因尚不清楚，可能由于血容量減少、貧血、周圍循環衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中樞的功能障礙[1]。同時也不能排除合并其他部位感染的可能。上消化道出血及感染是失代償期肝硬化常見的并發癥，許多研究表明兩者互為因果，互相影響。據報道，腹腔感染與肝硬化并發消化道出血病死率相關，患者因繼發感染，導致肝功能損害加重，誘發肝性腦病、肝腎綜合征、腎衰竭或多勞多器官衰竭而死亡。短期應用抗菌藥物預防，可明顯減少并發感染的發生率，提高治愈率，減少病死率[2]。

1.3 感染的原因 肝硬化急性上消化道出血患者并發與之相關的感染可高達66%，易發醫院感染的原因包括：肝硬化患者免疫功能低下、腸道菌群移位與失調、低蛋白血癥、侵入性診療操作等。同時感染也是引起出血的的重要原因，可能是由于感染觸及細胞的級聯反應，導致血管活性物質的釋放并影響止血功能，部分病例肺部感染后咳嗽、咳痰增加，也可引起腹壓上升，造成曲張靜脈破裂出血[3]。

1.4 合并感染的類型

1.4.1 自發性細菌性腹膜炎(SBP) 其是肝硬化患者并發消化道出血的主要并發感染之一。SBP最常見的病原體為需氧革蘭陰性桿菌，大多為大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌等。SBP治愈率為70% ～90%，院內生存率為50% ～70%，病死率為30% ～50%，1年復發率為30% ～70%[4]。目前常用的抗生素有第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等。

1.4.2 肺炎 上消化道出血常因患者誤吸，易發生吸入性肺炎。其感染病原菌常見的有肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌(大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌等)、金黃色葡萄球菌等，經驗性抗感染藥物常選用：①第二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類;②β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類;③氟喹諾酮類。

1.5 肝病時抗菌藥物的選用 藥物均要通過肝臟的代謝、解毒與消除。肝功能不全時對藥物的藥代動力學影響機制：①肝臟對藥物的清除率降低;②蛋白結合率降低;③藥物的分布容積增大;④口服藥物的吸收改變;⑤某些藥物對肝藥酶的誘導作用[5]。因此，抗菌藥物的選用時應依據藥物的不同代謝途徑，避免選擇肝損害大的抗菌藥物。β-內酰胺類中的青霉素類、頭孢菌素類的抗菌藥物(頭孢曲松肝酶升高稍多除外)均對肝損害較小，極少報告發生肝功能異常，故可作為首選用藥。

1.6 討論 如果所有肝硬化并發消化道出血患者均采用預防性應用廣譜抗菌藥物，勢必會造成醫療資源的浪費和耐藥菌株的發生，給后繼的治療帶來困難。因此，必須對此類患者的并發感染風險進行研究分析。如失代償性肝硬化及重型肝炎等嚴重肝病患者中，高齡、腹水低蛋白(＜10 g/L)、高血清膽紅素水平(＞51.3μmol/L)等易感因素[6]，可預防性給予抗菌藥物作用。

本例患者入院后查血常規：WBC：4.99×109/L，N：82.6%，HGB：84 g/L，PLT：137 × 109/L;CRP：32.90 mg/L，PCT：0.19 ng/ml。偶有咳嗽、咳痰。因其為高齡患者，自身免疫力差，中性粒細胞百分比、CRP及PCT等均較高，不能排除感染的可能，故給予抗菌藥物預防是合理的。氨基糖苷類因具有腎毒性、耳毒性等老年人可不作首選，氟喹諾酮類目前過多濫用其臨床對大腸埃希桿菌等耐藥率高，同時其易出現QT延長及中樞系統反應，故也不作首選用藥。本例患者為高齡患者，可首選作用強、毒性小、擴菌譜廣的第三代頭孢菌素應用。

3 藥學監護

肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血時要防止并發肝性腦病，及時酸化腸道，清除腸內積血。監測精神和意識狀態的變化。觀察有無再出血先兆，如皮膚和甲床色澤、肢體溫暖、頭暈、心悸、出汗、惡心、腸鳴音活躍等。注意藥物的注射事項，如應用生長抑素應在止住大出血后(一般在12～24 h內)，治療應繼續48～72 h，以防止再次出血。生長抑素通常的治療時間是120 h。

4 總結

總之，肝硬化患者因其免疫力低下等因素極易于合并各種細菌感染。早期的診斷與治療細菌感染，可降低醫院感染發生率和再出血率，是提高肝硬化患者的生存率和生活質量的關鍵。肝病時抗菌藥物在體內代謝又有其特殊性，不合理的抗菌藥物應用不但不能控制感染，還會進一步損害肝臟功能。因此，對肝硬化合并細菌感染時，應結合可能的致病菌及藥物在體內的代謝特點，選擇合理的抗菌藥物控制感染，真正提高肝硬化患者的生存率和生活質量。

[1]陳灝珠.實用內科學.第 13版.北京：人民衛生出版社，2009：1952.

[2]馬超，韓軍，榮義輝，等.預防肝硬化并發消化道出血后腹腔感染的效果觀察.人民軍醫，2007，50(7)：408 －409.

[3]劉瑞定，陳春曉，王亞峰，等.肝硬化急性上消化道出血患者醫院感染的預防性抗生素應用.國際流行病學傳染病學雜志，2009，36(2)：87 －89.

[4]趙寧，李智偉.肝硬化合并感染及抗菌藥物治療的研究現狀.實用藥物與臨床，2008，11(5)：266 －269.

[5]施光峰，黃翀.肝病患者抗生素的合理使用.中華肝臟病雜志，2012，20(3)：182 －184.

[6]羅斌，龔志斌.早期應用抗生素對肝硬化上消化道出血患者自發性細菌性腹膜炎發生的影響.臨床內科雜志，2008，25(2)：128－129.