隱匿性乳腺癌45例臨床分析

魏云濤

隱匿性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是臨床上較為少見的特殊類型乳腺癌，代表著一組較少見的臨床群體，一般將乳腺觸診或鉬靶攝影檢查檢測不到原發灶的存在，而以腋窩淋巴結轉移癌為首要或唯一表現的乳腺癌稱為OBC，1907年首先由Halsted提出這一概念。由于其發病率很低，早期的檢出率低，臨床上往往不易引起足夠的重視，因此常容易延誤治療、影響預后。我院自2001年6月至2010年7月共收治OBC患者45例，現結合文獻復習報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組全部為女性，發病年齡39～72歲，平均年齡52.7歲;絕經前38例，絕經后7例;均以腋下腫物為唯一臨床表現。腋下腫物直徑為2～5 cm，平均2.8 cm，部分為多個淋巴結融合。均行乳腺鉬靶、超聲檢查無異常發現;9例患者行MRI檢查，3例發現乳腺可疑惡性病灶，術后獲得病理的證實。45例患者均經組織病理診斷為淋巴結轉移性腺癌，經包括胸部X線、消化道造影、腹部CT或超聲等全身檢查除外腋下淋巴結外的轉移灶或乳腺外原發灶。

1.2 治療 本組有43例患者接受了進一步的手術治療，37例行乳腺癌改良根治術，6例行患側腋淋巴結清掃術。術后有43例行輔助腋窩淋巴結引流區放療(6例保乳患者加行全乳放療);43例行輔助化療(其中20例穿刺活檢患者行新輔助化療，術后繼續使用有效的同方案輔助化療);35例行內分泌治療，其中2例患者在淋巴結切取活檢后拒絕行進一步手術治療，僅接受內分泌治療。

2 結果

2.1 術后病理 在接受乳腺癌改良根治術的43例患者中，有4例在術后病理切片中發現原發灶，原發灶的直徑為0.4～0.6 cm，1例黏液腺癌，3例浸潤性導管癌。腋窩淋巴結轉移數為2～15個，平均為5個。免疫組化檢測結果顯示雌激素受體(estrogen receptor，ER)陽性率為57.8%(26/45)，孕激素受體(progesterone receptor，PR)陽性率為37.8%(17/45)，ER、PR均陽性為28.9%(13/45)，人表皮生長因子受體2(HER-2)陽性率為33.3%(15/45)。

2.2 隨訪結果 本組全部獲得隨訪，隨訪時間為11～120個月，平均為56個月。接受進一步手術治療的43例患者中，無復發生存36例，局部復發7例，均未接受進一步手術治療，僅行放療和/或化療，5例帶瘤生存，2例死亡;僅行腋下腫物切除的患者，分別于初診后22個月、32個月死亡。

3 討論

隱匿性乳腺癌是一種罕見疾病，發病率占同期乳腺癌的比率，國外報道為0.3～1.0%，發病高峰為55歲左右［1-2］，國內報道為0.3～0.5%［3］，多發生于女性，男性極少見［4］。隱匿性乳腺癌臨床上無特征性表現，主要的表現是早期即出現腋窩淋巴結腫大或遠處轉移，而乳腺無腫塊可觸及。因其原發灶難以定位，診斷必須依賴組織病理學。對于女性孤立腋下腫大淋巴結，經組織病理學證實為轉移性腺癌，乳腺來源的可能性為90%［5］，故應該首先考慮隱匿性乳腺癌可能，并應該進行胸部及腹部等全身系統檢查，以排除甲狀腺癌、肺癌、胰腺癌等可能［6］，綜合分析才能做出隱匿性乳腺癌的診斷。

對于腋下病變淋巴結可以通過細針針吸行細胞學涂片檢查，亦可以通過空芯針穿刺活檢與切除活檢來進行組織病理學檢查。后兩者獲取的組織既可以進行組織病理學檢查、明確病變的性質，亦可以進行ER、PR、HER-2、KI67等的免疫組織化學檢測。文獻報道，女性隱匿性乳腺癌ER和(或)PR陽性的比例高達50%，因此獲取的病變組織進行ER、PR檢測，有助于幫助診斷，同時有助于治療方案的選擇、判斷預后，但是ER、PR陰性并不能排除隱匿性乳腺癌的診斷。本組45例患者，28例行空芯針穿刺活檢，17例行切除活檢，ER陽性57.8%(26/45)，PR陽性37.8%(17/45)，與文獻報道相近。我們的體會是:對于位置表淺的腋窩淋巴結，在超聲引導下行空芯針穿刺活檢，既可以獲取足夠的病變組織用于檢測、已明確診斷，還可以保留病變的淋巴結而進行新輔助化療觀察療效;對于位置較深的、靠近腋血管的腋窩淋巴結，由于損傷腋靜脈風險較高，不適合行空芯針穿刺活檢，可選擇細針針吸行細胞學涂片檢查與切除活檢。

乳腺的輔助檢查方法較多，鉬靶與超聲檢查是常用的檢查方式，但多數隱匿性乳腺癌在鉬靶上見不到明確的結節，微小鈣化往往是唯一X線表現。超聲對微小癌灶的識別率差，對于隱匿性乳腺癌的敏感性和特異性均不高。對于臨床觸診不到影像學上發現的乳腺病變，MRI的應用價值已得到肯定，尤其是對于鉬靶、超聲檢查均未能探查到乳腺內的原發病灶時，NCCN指南建議，MRI應為首選的檢查項目。本組15例超聲、鉬靶檢查均無異常，9例行MRI檢查，便有3例提示為乳腺病灶，且經術后病理證實。隱匿性乳腺癌MRI表現以小灶性的腫塊性病變和導管或段性強化的非腫塊性病變為常見表現類型，MRI檢出乳腺原發癌灶的敏感度、特異度和準確度分別為 94.1%、69.2% 和 83.3%［7］。Lu H 等［8］報道 35 例OBC患者，21例(60%)患者MRI檢測出乳腺原發病灶。此外，PET/CT檢查對于常規方法難于檢測到原發灶及致密型和隆乳術后的乳房有很高的診斷價值，但由于費用昂貴，臨床上不作為首選。

由于隱匿性乳腺癌的發病率低，缺乏相關隨機對照研究，目前其治療還存在爭議。乳房切除加腋窩淋巴結清除術被認為是最行之有效的局部治療方式，況且重要的是切除的乳房標本還可以進一步查找原發病灶。雖然單純腋淋巴結清掃加放療可作為乳腺癌根治術的替代治療手段這一觀點仍受到一些學者的質疑，但隨著保乳治療技術的日臻完善，OBC的保乳治療已經被逐漸接受和認可。Walker GV等［9］回顧性分析了750例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料，研究表明行保乳手術組與根治術組的10年OS無明顯差別，均優于僅行ALND組和未作處理組，有統計學差異，He M等［10］的研究亦證實了單純腋淋巴結清掃加放療的保留乳房手術治療的可靠性。

隱匿性乳腺癌不屬于早期癌，其預后與乳腺內有腫塊伴腋窩淋巴結轉移乳腺癌相仿。Montagna E等［11］將同一時期、同一診療機構的80例OBC患者與80例早期乳腺癌患者(pT1)預后進行比較，2組患者的年齡、淋巴結狀態、腫瘤生物學特點等情況相似，發現5年DFS(66%VS 68%)，5年OS(80%VS 86%)，均無顯著性差異。三陰性、4個以上淋巴結轉移是OBC預后不良因素，但也有報道認為PR、HER-2狀態并不影響生存率［9］。

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［11］ Montagna E，Bagnardi V，Rotmensz N，et al.Immunohistochemically defined subtypes and outcome in occult breast carcinoma with axillary presentation．Breast Cancer Res Treat，2011，129(3):867-875．