手術安全檢查表對降低外科疾病死亡率的影響

張體智 朱海龍

手術管理是人類健康管理重要組成部分［1］，手術并發癥和死亡率是值得重視的臨床問題［2］。手術相關死亡率為0.4% ～0.8%，手術并發癥發生率3% ～17%［3，4］。研究資料表明約半數手術并發癥是可以避免的［4，5］，努力制定并實施降低手術感染或麻醉意外能夠使手術并發癥發生率顯著下降［6，7］。手術外科團隊的技能和協作也與手術不良事件發生率有直接關聯。2008年世界衛生組織(World Health Organization，WHO)推出確保手術患者安全指南［8］，隨后19項手術安全檢查表應運而生［9］，本研究觀察19項手術安全檢查表對降低手術并發癥和死亡率的影響。

手術安全檢查表(根據WHO手術安全指南)

麻醉誘導前手術團隊口述證實:患者身份，手術部位和步驟，知情同意書

手術部位標記

脈氧儀安置及功能測試

手術團隊成員清楚患者是否有藥物過敏及急救措施

患者呼吸道和誤吸評價，合適的器材和輔助設施

失血量＜500 mL(或7 ml/kg，兒童)，合理的通道和液體輸注

切皮前整個團隊(護士，醫生，麻醉師，其他相關人員)口述:

所有手術團隊人員的名字、角色

再次印證患者身份、手術部位、手術步驟

預期危險事件及應對措施

手術醫師敘述關鍵的和非預期步驟，手術過程及持續時間，預期失血量

麻醉團隊檢查患者特殊情況

護理團隊檢查無菌操作、器材情況，其他相關事項

印證切皮前≤60 min應用預防抗生素，或抗生素應用禁忌情況

印證并展示全部影像資料

患者離開手術間前:

護士向整個手術團隊大聲敘述物品或器械名稱、數目校對

記錄操作名稱

檢查針具、棉墊、器械數量完整與否

標本正確標示，包括患者名字等

設備或器械運轉情況是否完好

手術醫生、護士、麻醉師記錄患者管理注意事項

1 資料與方法

1.1 研究設計 干預前后對照研究。研究地點:鶴壁市人民醫院，鶴壁煤業公司總醫院，安陽腫瘤醫院，鶴壁京立腫瘤醫院。研究時間:2004年1月至2011年12月。年齡≥16歲，進行非心臟手術患者納入研究。

1.2 研究方法 研究分為兩個階段:2004年1月至2006年12月未實施手術安全檢查表為對照階段(對照組，3733例)，2008年7月至2011年12月實施手術完全檢查表為研究階段(研究組，3955例)。手術安全檢查表內容見表1示。手術安全檢查表內容以書面形式、展板、圖片、授課等形式對手術團隊進行培訓并考核。

1.3 資料采集 圍手術期資料包括患者人口學特征，手術步驟，麻醉種類，安全指標;手術后30 d隨訪資料包括并發癥和死亡。并發癥包括:急性腎衰竭、手術后72 h輸細胞≥4 u、心臟停搏心肺復蘇、深靜脈血栓、心肌梗死、非計劃插管、使用呼吸機≥48 h、昏迷≥24 h、肺炎、肺栓塞、卒中、切口裂開、手術部位感染、敗血癥、感染性休克、全身炎癥反應綜合征。

1.4 統計學分析 所有計量數據以均數±標準差表示，計數資料以頻數表示。采用SPSS 11.5統計軟件進行數據分析。OR值計算、療效的比較采用χ2檢驗;計量資料的比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2008年7月至2011年12月，4家醫院(鶴壁市人民醫院，鶴壁煤業公司總醫院，安陽腫瘤醫院，鶴壁京立腫瘤醫院)參與手術安全檢查表實施研究，共3955例(研究組)16歲以上非心臟外科手術患者進入分析，并與2004年1月至2006年12月3733例(對照組)手術患者比較。實施手術安全檢查表后并發癥發生率由原來的11.0%下降為7.0%(P＜0.001);住院死亡率由1.5%下降為0.8%(P=0.003)(表1)。手術部位感染發生和再手術率亦顯著下降(P＜0.001，P=0.047)。

表1 手術安全檢查表實施前后比較

3 討論

WHO手術安全檢查表的制定和實施明顯改善手術預后，手術后并發癥下降36%，死亡率亦顯著降低。死亡率和并發癥發生率降低表明手術安全檢查表的實施能夠顯著改善手術患者安全性。手術安全檢查表的使用涉及手術系統和手術團隊行為的變化，為了有利于手術安全檢查表的實施，所有參與醫院均按照統一的培訓模式對手術科室相關人員進行培訓和考核，以保證手術安全檢查表在各家醫院的順利并正確實施。此外，手術安全檢查表制度要求在多個方面進行改變，如預防性抗生素的應用是在手術室而非手術前病房內使用，手術安全檢查表增加口述合理抗生素應用，這樣可使依從性提高;這一措施可使手術部位感染率下降 33% ～88%［10］。另外，客觀的呼吸道評價和脈搏氧飽和儀的使用也是重要方面;正確建立靜脈通道亦有重要臨床意義。

實施手術安全檢查表制度是否增加患者費用，延長手術時間，本研究未對這一方面進行探討。實施手術安全檢查表制度并不增加額外的設備和需求，這在各級醫院都是可行的。手術并發癥是死亡的重要原因［3］，亦可導致殘疾的發生。手術并發癥和死亡對于患者危害極大，導致醫療費用增加，住院時間延長，醫療資源消耗增加;手術并發癥和死亡是可預防的。本研究中，手術安全檢查表的實施顯著降低了手術并發癥和死亡率，可以預期，全面實施手術安全檢查表制度可大大改善手術并發癥和死亡率及殘疾發生率。

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