脊柱結核手術方法選擇

任強 陳清漢 吳增浦

脊柱結核是一個古老的疾病，至少有五千年以上的歷史［1］，Pott首先描述了胸椎結核與截癱的關系，所以后來將脊柱結核稱謂Pott's病，該病目前在臨床上仍不少見。脊柱結核占骨關節結核的50%左右，其中胸椎結核占脊柱結核的50%，頸椎和腰椎分別占25%左右［2］。脊柱結核引起不同程度癱瘓者占10%左右。因此脊柱結核的治療尤為重要，手術適應證、手術方法的選擇均可能影響到脊柱結核的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2001年1月至2011年1月，手術治療脊柱結核46例，男29例，女17例;年齡14歲～77歲(平均35歲);頸椎3例，胸椎20例，腰椎結核17例，腰5骶1間隙及骶骨結核6例;11例有不同程度脊髓或馬尾神經受壓癥狀;脊柱后突畸形0°～70°，平均38°;合并竇道形成6例。

1.2 手術方法 因病變部位不同而手術方法不同，上頸椎采取一期后路側塊螺釘椎板螺釘固定前路病灶清除術;胸椎采用一期后路椎弓根釘棒固定，經肋橫突胸膜外入路達病變椎體椎間盤行病灶清除植骨融合術;腰椎行后路椎弓根釘棒固定，前路腹膜外入路病灶清除植骨融合術;腰骶椎結核骶骨螺釘難以固定者將螺釘固定在髂骨后方;1例頸胸交界處結核后路釘棒固定(胸椎椎弓根釘固定頸椎椎板固定)前路經胸骨入路病灶清除，1例胸腰段結核嚴重后突畸形，行后路脊柱截骨矯形椎弓根釘棒固定鈦網支撐自體骨植骨融合術;4例術后復發行二次或三次手術。

2 結果

46例中39例獲得隨訪，隨訪時間6個月至10年，平均4年6個月;4例復發，復發率10.3%(4/39)，出現全身及局部癥狀，低熱、盜汗、疼痛，ESR及CRP明顯高于正常，竇道形成，B超或CT發現寒性膿腫等，3例經二次手術治愈，1例經第三次手術后治愈;術后后突畸形0°～40°，平均16°，畸形矯正率57.9%。11例有神經癥狀者中10例獲得隨訪，6例神經功能恢復正常(60%)，3例改善，1例無好轉亦無加重。

3 討論

脊柱結核的治療首先應是非手術治療，包括制動、化療、輔助治療等，如果治療及時其中大部分可以得到治愈。但仍然有一部分脊柱結核患者因誤診誤治、對化療藥物不敏感等原因導致疾病進展，出現脊柱畸形、神經受壓或損害、寒性膿腫形成以及竇道形成等則需要手術治療［3］。手術的目的主要是徹底清除病灶，包括死骨、壞死椎間盤、膿腫、竇道等，另外神經減壓、矯正嚴重的脊柱后突畸形，目前多數學者認為脊柱后突畸形大于40°才是手術矯正的適應證，我們認為畸形度數不是絕對的，小于40°的后突畸形在病灶清除、神經減壓的同時通過內固定器械多可以得到不同程度的矯正。本組通過病灶清除后路釘棒系統矯正脊柱后突畸形矯正率達57.9%，對于晚期脊柱自發融合并嚴重后突畸形的患者可以選擇后路經椎弓根全脊柱截骨矯形術，本組對1例22歲患者行此手術，后突畸形由術前的70°糾正到術后的30°。后突畸形是導致脊髓壓迫的原因之一，所以矯正后凸畸形對神經功能障礙的回復也很重要。

手術入路的選擇要根據患者病變的部位以及術者的技術優勢，目前不少學者主張前路病灶清除植骨融合內固定。但我們認為前路手術解剖復雜、顯露困難、手術風險大、一旦復發翻修更為困難，另外在病變部位植入金屬內置物對結核的治愈可能存在影響，在上頸椎、頸胸交界處、腰骶椎交界處前方顯露固定仍然是一個難點。我們認為后路椎弓根釘棒系統可以起到三柱堅強固定，減輕了前柱即病變部位的應力，有利于植骨融合，可以防止后突畸形加重。但后路椎弓根固定也有其缺點，如一些病變部位需要兩個切口才能完成病灶清除及內固定，增加了創傷，另外固定節段多于前路固定。所以兩種入路各有利弊，應該根據病變具體情況選擇不同的手術方法。

脊柱結核術后復發的比例較高，本組達10.3%，這可能與病灶清除不徹底、患者機體抵抗力差、沒有正規化療等因素有關。徹底清除病灶是防止脊柱結核復發的關鍵，除清除寒性膿腫、結核肉芽組織、干烙樣壞死物質、死骨、壞死的椎間盤外，對于部分被骨質包繞的死腔要刮除徹底，竇道切除不徹底也可能成為復發的原因之一，術中常常見到竇道呈迂曲狀，可有多個盲端，容易遺漏，我們常規先在竇道口向內加壓注射亞甲藍染色，避免遺漏盲道，也有利于徹底切除炎性竇道壁［4，5］;經一側腹膜后或胸膜外顯露同側病變部位相對容易，而對側的病變多難以顯露，徹底清除對側病灶比較困難，造成復發，所以要根據術前X光片CT掃描結果決定手術入路側，必要時雙側入路以利于徹底清除病灶。另外術中嚴密止血防止血腫形成對防止結核復發也十分重要［6］。

［1］Keers RY.Pulmonary Tuberculosis:a Journey down the Centuries.London，Bailliere Tindall，1978.

［2］Bloch AB.Rieder HL Kelly GD，et al.The epidemiology of tuberculosis in the United States.Sem Respir Infect，1989，4:157-170.

［3］Upadhyay SS，Saji MJ，Sell P，et al.Longitudinal changes in spinal deformity after anterior spinal surgery for tuberculosis of the spine in adults.A comparative analysis between radical and debridement surgery.Spine，1994，19:542-549.

［4］金大地，陳建庭，張治，等.一期前路椎體間植骨并內固定治療胸椎結核.中華外科雜志，2000，38(12):900-90.

［5］王自立.對徹底治愈脊柱結核病灶及其小相關問題的意見.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(8):568-570.

［6］瞿車濱，金大地.正確認識脊柱結核病灶清除手術.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(8):565-567.