大劑量甲氨喋呤致口腔不良反應的防護

高秀欽

甲氨蝶呤(MTX)，又稱氨甲蝶呤，為抗代謝藥物，因其化學結構與葉酸相似，故為葉酸拮抗劑，MTX常規(guī)劑量是30～40 mg/m2，大劑量是20 mg/(kg·次)或≥1 g/(m2·次)。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)長時間作用于腫瘤細胞能克服腫瘤細胞對甲氨蝶呤的耐藥性而達到治療目的。HD-MTX是臨床治療NHL的方法之一。患者在HD-MTX化療后會出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜損傷、骨髓抑制等毒副作用，如果不加強預防、或發(fā)生后未進行正確的治療和護理，不僅會增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔、影響治療效果、使患者喪失治療的信心，甚至導致死亡，因此有效的護理對保證患者安全、順利完成治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例接受HD-MTX治療的NHL患者系2007年6月至2011年9月我科住院患者，男24例，女16例，年齡7～63歲。

1.2 口腔不良反應的分度標準 參照WHO抗癌藥物不良反應分度標準，將口腔不良反應依輕重反應程度分為5度。0度:黏膜正常;Ⅰ度:黏膜紅斑、疼痛，不影響進食;Ⅱ度:黏膜紅斑、潰瘍，疼痛加重，可進食;Ⅲ度:黏膜潰瘍及疼痛比Ⅱ度明顯，只能進流食;Ⅳ度:疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣纱笃瑺睿荒苓M食［1］。

1.3 結果觀察 本組患者中，發(fā)生Ⅰ度口腔潰瘍8例，Ⅱ度口腔潰瘍4例，Ⅲ度口腔潰瘍2例，Ⅳ度口腔潰瘍1例。

2 護理措施

2.1 對護士進行HD-MTX治療的相關知識培訓HD-MTX治療NHL是我科2007年開展的新治療方法，在開展本治療方案前，為了給患者提供正確的護理，對病區(qū)全體護士進行了相關知識的培訓，使每個護士都能熟練掌握藥物的配制、治療方法、病情的觀察、患者的健康教育等護理技能。

2.2 加強患者及其家屬有關HD-MTX治療的知識健康教育護理工作中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)癌癥患者在接受HD-MTX治療前缺乏相關知識，醫(yī)護人員應該耐心、詳細地給予介紹。在對患者實施化療前，應告知患者及其家屬HD-MTX的主要藥理作用、治療過程和可能出現(xiàn)的不良反應、治療中的配合、有任何不適均要及時告訴醫(yī)生或護士，以便得到及時的治療護理等知識。

2.3 口腔不良反應的預防

2.3.1 甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥物，其藥理作用特點干擾了黏膜上皮細胞的正常代謝，因此易引起黏膜損傷，其中以口腔黏膜損傷為主。隨著甲氨蝶呤使用劑量的增加，血藥濃度的增高，口腔黏膜潰瘍發(fā)生的危險也相應增加，它嚴重影響患者進食、造成營養(yǎng)缺乏、電解質(zhì)紊亂，甚至可導致全身性感染而威脅生命，化療期間口腔黏膜的護理十分重要。對進行HD-MTX化療患者進行健康教育，指導其避免進食辛辣刺激性和過冷過熱易消化的食物、戒煙戒酒，避免口腔黏膜受不良刺激。加強衛(wèi)生教育，指導患者保持口腔清潔，用軟毛刷刷牙，進食前后要漱口，睡前要認真刷牙、漱口，教會患者正確的漱口方法，盡量延長漱口液與口腔黏膜的接觸時間，鼓勵患者多飲水，保持口腔細胞水分并促使MTX代謝分解從腎臟排出，減輕對黏膜的毒性刺激。每天進行口腔檢查，觀察黏膜情況。

2.3.2 可根據(jù)口腔酸堿度選擇有效的漱口液，正常人口腔PH 值6.6～7.1之間［2］。

當PH值至5.0～5.5時不能有效抑制口腔中細菌［3］。在酸性條件下容易出現(xiàn)白細胞溶解，釋放出溶媒體酶，導致局部組織損傷［4］，易發(fā)生口腔感染和潰瘍。PH值在5.0～5.5時可選用堿性漱口液，如5%碳酸氫鈉注射液;PH在6.0～7.0時選擇朵貝爾溶液、生理鹽水進行漱口，但如無條件進行口腔酸堿度檢測時，可選擇堿性漱口液進行漱口，如碳酸氫鈉漱口，6次/d以上，維持口腔正常PH值，避免口腔黏膜持久地受酸性環(huán)境影響而導致黏膜受損，利于口腔黏膜修復，同時清除菌斑、抑制致病菌生長，減少口腔細菌定植，保持口腔清潔濕潤［5］，能有效地預防口腔感染并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 口腔黏膜潰瘍的護理

2.4.1 飲食護理 化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的食物，如魚、瘦肉、豆制品，新鮮蔬菜，水果等。當患者因口腔黏膜潰瘍疼痛而不想進食時，應向患者講解進食的重要性，鼓勵其少量多餐，進流食或半流食。對疼痛難忍的患者，可給予生理鹽水100 ml加利多卡因0.1含漱，待疼痛減輕后進食，必要時給予靜脈高營養(yǎng)支持。

2.4.2 口腔黏膜的護理 ①Ⅰ度口腔潰瘍患者加強漱口，保持口腔的清潔，可用生理鹽水250 ml+5%碳酸氫鈉注射液250混合后，在餐后及睡前進行含漱，每次10 min左右;Ⅱ度口腔潰瘍患者，疼痛明顯，除使用上述藥物，加強口腔護理外，增加生理鹽水500 ml加利多卡因0.1 g和維生素B125 mg含漱，促進黏膜修復、愈合、鎮(zhèn)痛;對Ⅲ-Ⅳ度口腔潰瘍患者，在加強Ⅰ、Ⅱ度口腔潰瘍護理的基礎上，可給予粒細胞集落刺激因子300 μg加入生理鹽水500 ml中和亞葉酸鈣100 mg加入生理鹽水250 ml中交替漱口［6］。并根據(jù)患者口腔潰瘍及全身情況選用制霉素片等溶液漱口，防止因潰瘍并發(fā)厭氧菌或霉菌感染。②對發(fā)生口腔潰瘍患者，還應根據(jù)患者的MTX的血藥濃度情況，判斷是否MTX蓄積所致，如果是，應加強MTX的解救治療，也可使用CF漱口。

3 討論

患者行HD-MTX治療時，口腔內(nèi)正常的環(huán)境受到破壞，PH值下降，酸性增加，防衛(wèi)功能減弱，易引起口腔黏膜損傷。針對本組40例大劑量甲氨蝶呤化療病例中出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的口腔不良反應，進行了嚴密的護理觀察，加強漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生，口腔黏膜得到有效保護，減輕和避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，保證了患者治療的順利進行。

［1］王哲海.腫瘤化療不良反應與對策。山東科學技術出版社，2002:4-5.

［2］田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學.北京人民衛(wèi)生出版社，2001:201-202.

［3］王國碧.應用口靈漱口液防治化療所致口腔炎的護理.四川腫瘤防治，2002，15(1):52-53.

［4］曹偉.患兒手術后口腔PH值的變化與護理對策.解放軍護理雜志，2003，20(9):33.

［5］侯英華.白血病合并口腔感染患者口腔pH值變化的探討.中國實用護理雜志，2006，22(9A):25.

［6］劉曉麗.急性淋巴細胞白血病大劑量甲氨喋呤化療后口腔潰瘍護理體會。實用診斷與治療雜志，2006，20(12):926.