兇險型前置胎盤29例臨床分析

盧蓉 朱玲玲

兇險型前置胎盤是指孕婦既往有剖宮產史, 此次妊娠胎盤附著于原剖宮產子宮切口處［1］。隨著經產婦的不斷增加及剖宮產率的居高不降, 兇險型前置胎盤的發生率越來越高,該病極易導致嚴重的產科大出血、膀胱和腸道損傷, 甚至孕婦死亡, 現回顧性分析南通大學附屬婦幼保健院2008年1月～2012年12月共收治兇險型前置胎盤患者29例, 旨在提高對兇險型前置胎盤的認識, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2012年12月在本院終止妊娠的前置胎盤患者195例, 有剖宮產史者29例, 其中合并植入性前置胎盤7例( 1例有兩次剖宮產史)。年齡26～38歲,平均32.76歲；孕周20～38周, 其中28周以下1例, 28～37周17例, 37 周以上11例。孕2次1例, 孕3次及以上27例,與最后一次剖宮產相距時間間隔為1.5～14年。前次剖宮產指征有胎兒宮內窘迫、子癇前期及子癇、前置胎盤、臀位、頭盆不稱、社會因素等等。

1.2 診斷標準 前次有剖宮產史, 術前多次B超均提示中央型前置胎盤, 術前各項常規檢查均基本正常, 均無凝血功能障礙。

1.3 治療方法 所有病例均以剖宮產終止妊娠, 根據B超提示予剖宮產術前選擇性股動脈置管以備子宮動脈栓塞。

1.4 觀察指標 嚴格觀察和計算患者術中出血量, 剖宮產術中大出血率, 胎盤植入率及胎盤位置進行分析, 歸納總結術中出血的原因。

2 結果

所有患者均為中央型前置胎盤, 其中胎盤附著于后壁向前繞過宮頸內口至前壁下段者14例, 平均術中出血約300 ml；胎盤附著于前壁向前繞過宮頸內口至后壁下段者15例, 其中無胎盤植入者7例, 平均術中出血約400 ml, 有胎盤植入者7例,平均術中出血約3500 ml, 其中6例行子宮切除術, 所以患者胎兒娩出后均及時予宮縮劑應用, 常規予縮宮素20 U宮體注射,20 U靜脈推注, 卡前列甲酯栓3.75mg舌下含服, 若有宮縮乏力傾向者及時予欣母沛宮體注射。

3 討論

最初, Chattopadhyay等［2］對兇險型前置胎盤的定義為:剖宮產后再次妊娠為前置胎盤者。多次分娩可以導致孕婦子宮內膜損傷, 并引起子宮內膜炎和子宮內膜退行性病變等并發癥, 剖宮產術后亦可以損傷子宮內膜和子宮肌層, 再次受孕時導致血液供應不足和子宮蛻膜發育不良［3］, 致使胎盤代償性面積擴大, 前置胎盤發生率增高。隨著剖宮產次數的增加, 子宮切口瘢痕形成和內膜損傷加重, 前置胎盤和胎盤植入的發生率相應增加。統計顯示, 剖宮產后前置胎盤發生率為2.54%, 隨著剖宮產次數的增加, 前置胎盤發生率也隨之增加, 1次剖宮產后發生前置胎盤的幾率是無剖宮產史的5.3倍, 大于2次剖宮產后再妊娠發生前置胎盤的幾率為39%［4］。前置胎盤伴胎盤植入( 兇險型前置胎盤) 的發生率也隨剖宮產次數的增加而倍增, 1次剖宮產后發生率為11%～27%, 大于4次剖宮產者則高達67%［5］, 本院近5年因疤痕子宮剖宮產963例, 前置胎盤29例, 占3.01%, 植入型前置胎盤7例,與統計基本相符, 嚴格掌握剖宮產指征, 降低剖宮產率是預防兇險性前置胎盤的關鍵。

兇險型前置胎盤的產前診斷主要依靠病史, 既往有剖宮產史, 此次懷孕有陰道流血史及無陰道流血史的中央性前置胎盤; 彩色B超可早期發現, 應進行規范化處理, 包括早期明確診斷, 產前檢查時如有剖宮產史不論有無出血史, 應特別注意胎盤位置, 明確胎盤與瘢痕的關系；對瘢痕部位覆蓋胎盤的孕婦請有經驗的超聲醫生進行會診, 明確是否有超聲下的植入征象, 兇險型前置胎盤易致胎盤粘連和植入是引起產后出血的主要原因。同時, 子宮下段收縮欠佳也加劇了產后出血的發生。剖宮產同時行子宮切除術是治療兇險型前置胎盤合并胎盤植入的重要手段［6］, 但在處理過程中, 應注意以人為本, 最大限度地減少母嬰創傷, 提高孕產婦及圍產兒的生存質量。術前充分準備是兇險型前置胎盤搶救成功的關鍵。術前應用彩色多普勒等盡量明確前置胎盤的類型及是否合并有胎盤植入。充分評估術中母嬰風險。術前充分備血,備好各種應急措施, 對高度懷疑胎盤植入者術前先予股動脈置管, 以便胎兒娩出后及時行子宮動脈栓塞, 由經驗豐富的產科醫生手術, 并有良好的麻醉及相關科室的積極配合及搶救團隊。術中根據胎盤面積的大小、深淺, 可在促宮縮下采用刮宮, 可吸收線“8”字縫合結扎出血點, 局部楔形切除,雙側子宮動脈栓塞, 宮腔填塞紗布或水囊等控制出血, 盡量避免切除子宮。對植入面積>1/3, 或植入穿透子宮肌層, 術中出血>2500 ml, 各種止血措施難于奏效者, 應果斷、快速切除子宮。本資料植入組有6例行子宮切除術, 其中3例術前置管, 術后子宮動脈栓塞后出血仍多改行子宮切除術。子宮切除標本術后送病理檢查, 進一步明確兇險型前置胎盤的類型。子宮不單純是激素的靶器官, 本身也產生許多生物活性物質參與生理調節。同時, 保留子宮對患者的心理、生理均有重大意義［7］。術中根據病情切除子宮既要果斷、迅速,又要非常慎重。對于少數術中胎盤組織無法完全清除而出血又不多時, 術后可肌注甲氨喋呤( MTX) 使胎盤滋養葉細胞壞死、脫落, 從子宮壁剝脫以達到保留子宮的目的。甲氨蝶呤為抗葉酸類抗代謝藥, 有很強的免疫抑制作用, 選擇性作用于增殖中的細胞, 阻止免疫母細胞分裂增殖, 是滋養細胞高度敏感的化療藥。

總之, 兇險型前置胎盤極易導致嚴重的產后大出血, 嚴重的威脅孕產婦及圍生兒生命, 需充分做好母嬰保健工作,嚴格控制剖宮產率, 對已發生兇險型前置胎盤患者, 孕期需嚴密監護, 適時終止妊娠, 術前充分準備, 有訓練有素的搶救團隊, 血源充足, 最大程度地減少母嬰創傷, 提高孕產婦及圍產兒的生存質量。

［1］陳兢思,李映桃.兇險型前置胎盤的診治進展.現代婦產科進展, 2012,21(9):722-728.

［2］Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeenimm.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993,52 (3):151-156.

［3］趙野,崔薇,趙彤.中央型前置胎盤剖宮產術時宮腔填紗止血方法的探討.中國婦幼保健, 2008,23(19):2764.

［4］Yang Q,Wen SW,Phillips K,et al.Comparison of maternal risk factors between placental abruption and placentaprevia.Am J Perinatol,2009, 26( 4):279-286.

［5］Yang Q,Wen SW,Oppenheimer L,et al.Association of caesarean delivery for first birth with placenta praevia and placental abruption in second pregnancy.BJOG, 2007,114( 5):609-613.

［6］Welsh AW,Ellwood D,Carter J,et al.Opinion integration of diagnostiland managelnent perspeltives for placenta accrete.Aust N I J Obstet Gynaecol, 2009,49(6):578 -587.

［7］Bretlle F,Courbiere B,Mazouni C,et al.Management of placentaaccrete:morbidity and outcome.Eur J Obst Gynecol ReprodBiol, 2007,133(1):34-39.