高血壓腦出血微創清除術療效分析

張智勇

高血壓腦出血微創清除術療效分析

張智勇

目的 總結高血壓腦出血行顱內血腫微創穿刺粉碎清除術的臨床療效。方法 58例高血壓腦出血的患者, 選用YL-I型直徑3 mm的微創針對顱內血腫進行穿刺碎吸。結果 58例患者, 出院52例, 死亡6例。隨訪3個月至2年, 正常及生活自理者(ADL I級+ ADLⅡ級) 63.5%。結論 微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血, 術后患者意識恢復快, 治療有效率高, 病死率低, 是一種安全有效的方法。

高血壓腦出血；微創術

高血壓性腦出血在臨床上大多數是由高血壓性腦內細小動脈病變引起, 非外傷性腦實質內的自發性出血, 根據統計占各類型腦卒中的20%～30% , 是病死率最高的腦卒中類型［1］。微創手術能減輕血腫釋放物對周圍腦組織的損傷, 快速緩解血腫壓迫、手術適應癥廣, 治療費用低, 創傷小等優點。臨床上把握好手術時機、病例選擇好、選擇適合的手術方式則療效顯著。湖北省監利縣人民醫院神經內科自2010年1月至2012年6月以來采用YD1型穿刺針治療高血壓腦出血58例, 取得了滿意效果, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例, 58例患者經頭顱CT掃描證實, 均符合腦出血的診斷標準, 其中男37例, 女21例, 患者年齡38～77歲, 平均54.2歲, 全部患者均有高血壓病史。其中伴發冠心病16例。糖尿病6例, 出血部位：腦葉28例,基底節區19例, 丘腦出血11例, 其中破人腦室者11例；經CT掃描確診, 患者意識障礙程度按GCS評分, ≤8分18例, 9～12分28例, 13～15分12例。出血量按多田公式計算。出血量30～40 ml 13例, 4l～50 ml 17例, 51～60 ml 16例, 61～70 ml 6例, 71～80 ml 4例, ＞80 ml 2例。

1.2 手術方法 作者均采用采用局麻加強化麻醉。首先對患者顱內血腫進行CT平掃, 劃線標志, 測量標志點距血腫中心的深度, 選擇頭皮表面合適的穿刺部位。作者運用電動顱鉆, 鉆通顱骨及硬膜, 卸下顱鉆, 選用適宜型號的YL-I型微創顱內血腫粉碎穿刺針, 將針芯插至血腫的最大層面中心部位, 同時連接沖洗和引流管道。對于呈腎形、紡錘形不規則型的血腫, 則可以選擇兩個穿刺點進行粉碎清除。接下來注射器抽取2 ml生理鹽水快速注入, 反復緩慢抽吸, 作者采用等量置換的原則, 配制沖洗液(生理鹽水500 m1加鹽酸腎上腺素針1 mg加地塞米松針20 mg), 每次抽取沖洗液5 ml, 沖洗液由側孔引流管流出, 直至沖洗液流出清亮止。術畢操作醫生夾閉引流管, 取2～3 ml尿激酶稀釋液注入血腫腔, 拔出針型粉碎器, 接引流袋引流, 4 h后開放引流。對丘腦出血破入腦室系統并梗阻性積水的患者, 同時行積水側腦室前角穿刺置管外引流術, 我們在術后第一天復查CT, 觀察血腫清除的情況。血腫有較多殘留, 可反復多次注入液化劑液化引流。若血腫基本清除可拔出微創針；也可將液化劑經該管注入腦室液化血腫。

2 結果

58例患者, 出院52例, 隨訪3個月至2年。以日常生活能力(ADL)作為療效的評價指標。正常及生活自理者(ADL I級+ ADLⅡ級)達63.5%(33/52)。死亡6例。

3 討論

高血壓腦出血發病機制一般與下列因素有關［2］：①腦動脈的外膜和中層比較其他器官的動脈薄弱; 長期高血壓使患者腦小動脈中形成微動脈瘤; 發生點狀出血和腦水腫。②患者腦內靜脈循環障礙以及靜脈破裂也與腦出血密切相關。③高血壓引發患者腦小動脈玻璃樣變或纖維素樣壞死,繼發小動脈內膜破裂形成夾層動脈瘤,從而破裂出血。④可引起腦小動脈痙攣可能造成其遠端腦組織缺氧、壞死。

顱內血腫微創穿刺術優點：①適用于絕大多數的意識狀態Ⅰ ～ Ⅲ級的高血壓顱內出血患者。不受患者年齡和重要臟器功能限制,尤其高齡患者家屬易于接受; 費用較常規開顱手術低,可以減輕患者負擔；②患者只需局麻, 操作時間短,可以有效地,清除部分血腫, 降低顱內壓, 如果血腫大, 還可以術后液化技術分次清除血腫；③操作密閉性好, 易固定,針孔小 ,無腦脊液漏;更不易造成顱內感染；④將液化劑在血腫內立體空間進行全方位擊碎、溶解、分離引流來達到除術顱內血腫之目地; 正壓或等量交換排除, 不會因抽吸及引流過多造成顱內局部負壓而再出血; 不易損傷血管和腦組織,

手術時機的選擇一般可分為分為發病后6 h內的超早期, 2 d以內的早期或2 d以上的延期手術。高血壓腦出血的基本病理變化主要是：血腫形成過程中對周圍腦組織產生壓迫、引起局部微血管痙攣、梗阻以及血腫本身引起腦疝；血腫分解產物的對周圍組織的損傷, 造成周邊的腦組織發生水腫、變性、出血和壞死［3］。研究發現血腫是在發病后6 h內形成, 如果可以在6 h內手術并積極止血, 可防止血腫擴大,并且可以大大降低繼發性腦損害的發生。因而作者主張發病后24 h內的早期手術, 因此早期微創手術對解除重要神經結構壓迫和破壞, 促使意識障礙和神經功能的恢復較佳, 因此超早期和早期是最佳手術時機。

［1］ 楊期東.神經病學.北京：北京人民出版社, 2002:141-144．

［2］ 胡長林, 呂涌濤, 李志超.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南.北京：中國協和醫科大大學出版社, 2003:69.

［ 3］ 孫全法, 陳紅芬.微創穿刺硬通道與軟通道技術治療高血壓腦出血88例.中原醫刊, 2006, 33(11):42-43．

Analysis of minimally invasive surgery curative effect of hypertensive cerebral hemorrhage

ZHANG Zhi-

yong. Department of neurology, Hubei province Jianli County People's Hospital Department, jianli 433300, China

Objective To hypertensive cerebral hemorrhage with intracranial hematoma microinvasive puncturatio evacuation of the clinical efficacy.Methods 58 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage, minimally invasive selection of YL - I type 3 mm in diameter for intracranial hematoma puncture aspiration.Results Of the 58 patients, 52 cases were discharged from hospital, 6 cases of death.Followup of 3 months to 2 years, normal and living ability (ADL I + ADL grade II) 63.5%.Conclusion Minimally invasive treatment of intracranial hematoma in hypertensive cerebral hemorrhage, postoperative patients with rapid recovery of consciousness, the effective rate of the treatment of high, low fatality rate, is a safe and effective method.

Hypertensive cerebral hemorrhage; Minimally invasive surgery

433300 湖北省監利縣人民醫院神經內科