顯微手術治療大腦中動脈瘤的療效觀察

寧宇

顯微手術治療大腦中動脈瘤的療效觀察

寧宇

目的 探討顯微手術治療大腦中動脈瘤的臨床療效。方法 回顧分析本院腦外科自2007年5月至2011年7月收治的大腦中動脈瘤患者的臨床資料。結果 22例患者全部行動脈瘤夾閉術, 根據GOS:Ⅴ級12例, Ⅳ級5例, Ⅲ級3例, Ⅱ級2例。結論 顯微手術治療MCAA (大腦中動脈瘤)療效顯著, 確診患者應盡早手術治療。

動脈瘤；大腦中動脈；顯微手術

大腦中動脈瘤(MCAA)破裂是神經外科常見的疾病, 約占全部動脈瘤的18%～22%［1］, 多數不易行血管內治療, 需開顱手術。丹東市第一醫院自2007年5月至2011年7月收治MCAA破裂出血患者22例, 均行開顱動脈瘤夾閉術治療, 效果滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

22例患者男14例, 女8例, 年齡21-65歲, 平均45.5歲。首次蛛網膜下腔出血19例, 第2次蛛網膜下腔出血3例。22例患者均有劇烈頭痛、短暫性意識障礙、嘔吐等表現。根據Hunt-Hess分級：Ⅴ級4例, Ⅳ級2例, Ⅲ級12例, Ⅱ級4例。22例患者經CT確定有蛛網膜下腔出血, 2例患者同時行DSA (血管造影)檢查, 經手術確診為MCAA, 診斷為MCAA破裂。治療：①術前均給予抗血管痙攣和抗纖溶藥物。②20例患者經翼點入路行MCAA夾閉術, 解剖外側裂, 之后暴露出M1段, 沿著M1逐步分離, 直至大腦中動脈分叉部,分流動脈瘤頸的遠近端, 然后夾閉。腦內形成血腫的患者急診行動脈瘤夾閉術+去骨瓣減壓術+血腫清除術。2例行擴大翼點入路, 清除顱內血腫, 顯露出動脈瘤, 夾閉瘤頸, 去骨瓣減壓。③術后絕對臥床休息4～6周, 保持排便通暢、鎮靜。術后常規抗感染、擴血管、高壓氧、腰椎穿刺和康復功能鍛煉等治療。

2 結果

22例患者均成功夾閉。18例DSA復查示動脈瘤消失。復查CT示2例存在不同程度的腦出血病灶。隨訪3～24個月,根據GOS：Ⅴ級12例, Ⅳ級5例, Ⅲ級3例Ⅱ級2例。

3 討論

MCAA破裂后多數學者主張出血后的72 h(急性期)手術治療, 尤其是當MCAA破裂后形成顱內血腫, 導致患者發生進行性意識障礙, 此時需要緊急手術降低顱內壓。MCAA夾閉術的手術入路共3種：①經翼點-外側裂內側入路, 優點是可以很方便的控制MCA的近端, 適用位于MCA主干和分叉部的動脈瘤, 但容易導致額葉顳和葉牽拉傷。本研究重9例患者行此入路。②經翼點-內側裂外側入路, 優點是打開側裂后可以釋放積血和腦脊液, 可以很好的暴露動脈瘤,但缺點是不能顯露動脈瘤的近端, 僅能顯露動脈瘤的頂部,一旦術中出血則難以控制。本研究2例患者行此手術途徑。③經翼點-顳上回入路, 適用于動脈瘤破裂合并顳葉腦內血腫的患者額, 但其不可以首先暴露載瘤動脈的近側段, 而且不容易尋找動脈瘤。本研究3例患者選用此手術入路。

蛛網膜下腔出血患者要維持好水和電解質的平衡, 低鈉和過度的限制水的攝入會增加腦出血的風險。研究表明［2］,每天攝入至少3 L的含鹽液體與臨床療效的提高和遲發性腦缺血發生率的降低相關。因此, 作者建議治療腦水腫用滲透性脫水劑, 少用或者不用利尿性脫水劑, 同時控制每天的輸液量在2.5 L左右, 根據中心靜脈壓調整, 補液不能過度或者過快。

大腦中動脈瘤中寬頸動、動脈瘤較多見, 臨床處理也比較棘手。有學者曾認為要想夾閉動脈瘤需全部夾閉瘤頸, 這樣才可有效的防止動脈瘤再通, 但是保證完全夾閉瘤頸而又保證載瘤動脈的通暢很難做到。據報道［3］, 因大腦中動脈的側枝少, 對于寬頸的大腦中動脈瘤患者, 為保證載瘤動脈通暢, 可以殘留部分瘤頸, 隨訪顯示這類殘留部分瘤頸的患者并未再次發生動脈瘤再通現象。

［1］ Kirankumar MV, Behari S, Salunke P, etal.Surgical mana- gement of remote, isolated type Ⅱodontoid fractures atlantoaxial dislocation causing cervical compressive myelopathy .Neurosurgery, 2005, 56(5):1004-1012．

［2］ Vermeij FH, Hasan D, Bijvoet HW, ct al.Impact of medical treatment Oil the outcome of patients after aneurysmal subaraehnoid hemorrhage．Stroke, 1998, 29(5):924-930．

［3］ McAfee PC, Bohlman HH, Riley L Jr, etal.The anterior retropharyngeal approach to the upper part of the cervical spine.J Bone Joint Surg Am,1987, 69(9):1371-1383.

118000 丹東市第一醫院