兒童噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥10例誤診分析

鄒旭鳳 李彥格 趙瑞 任一帆 劉煒 高海麗

兒童噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥10例誤診分析

鄒旭鳳 李彥格 趙瑞 任一帆 劉煒 高海麗

目的 提高臨床醫師對兒童噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)的認識, 以減少誤診。方法 回顧性分析近年本院10例誤診患兒的臨床資料。結果 HLH患者32例, 誤診10例(31.25%)。以發熱為首發癥狀者7例, 誤診為呼吸道感染5例, 血液系統疾病2例；以發熱、黃染伴皮疹為首發者2例, 均誤診為重癥肝炎；以肢體疼痛伴皮疹為首發者1例, 誤診為風濕性疾病。結論 兒童HLH的誤診率較高(31.25%), 提高對該病的認識, 可降低兒童HLH的誤診率。

兒童；噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥；誤診

噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocytic lymphohistocytosis, HLH), 由FARQUHAR和CLAIREAUX［1］于1952年首次報道, 常有多臟器受累, 病情進展迅猛, 延誤診治病死率高。其病因及發病機制復雜, 早期癥狀不典型, 臨床尤其是基層醫院容易誤診從而延誤治療時機, 病死率可達20%～100%［2］, 本文回顧性分析鄭州市兒童醫院10例誤診患兒臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年至2011年本院收治HLH患兒32例,誤診10例(31.25%), 其中男6例, 女4例, 年齡3月～10歲,平均5.25歲。所有病例均符合兒童HLH診斷標準［1］。

1.2 方法 對10例誤診患兒的臨床表現、實驗室檢查等臨床資料進行回顧性分析患兒誤診的原因。

2 結果

2.1 診斷依據 臨床表現；10例患兒均表現為持續發熱(100%), 其中發熱時間≥1周8例(80%), 體溫均為高熱, 熱峰＞38.5℃；10例患兒均有脾臟腫大10例(100%), 7例患兒(70.0%)有呼吸系統癥狀, 發熱伴隨黃疸各2例(20%), 體腔積液2例(20.0%)。實驗室檢查：血紅蛋白降低10例(100%),肝功能受損10例(100%), 三酰甘油≥3 mmol/L 7例(70.0%),纖維蛋白原＜1.5 g/L 7例(70.0%), 血清鐵蛋白＞306.3.0 ng/L 8例(80.0%), NK細胞減低9例(90.0%), 骨髓穿刺檢查可見吞噬細胞7例(70.0%)。病原學檢查：病毒感染相關6例(60.0%),其中EBV抗體陽性5例(50.0%), CMV抗體陽性1例(10%)；細菌感染(培養陽性)4例(40.0%)。

2.2 誤診情況 大部分患兒以發熱為主要臨床癥狀, 并且都為高熱, 本組有7例, 被誤診為呼吸道感染者5例, 血液系統相關疾病2例；以發熱、黃染伴皮疹為首發者2例, 均誤診為重癥肝炎；1例有肢體疼痛, 被誤診為風濕性疾病。

3 討論

(HLH)是一種兒科臨床少見疾病, 臨床診斷和治療有一定的困難, 并且病死率較高［1］, 因為臨床病情兇險, 進展迅速, 臨床表現的多樣化使臨床誤診率增高, 分析總結誤診原因有以下幾點。

3.1 本病少見, 發病率低, 在基層醫院更是少見, 再加上基層醫院醫務人員對該病的認識不夠, 所以誤診率高, 所以加強對該病的學習與認識, 可以減少誤診的發生。

3.2 從病因及發病機制來看, HLH是淋巴細胞和組織細胞分泌大量炎性因子形成因子瀑布樣爆發, 從而形成一系列病理損害。它不是一種獨立疾病, 而是一組臨床綜合征［2］。根據不同病因分為遺傳性和繼發性兩種［3］。原發性又稱為為家族HLH(FHL), 是一種常染色體隱性遺傳病。主要見于嬰幼兒,尤其是1歲以內嬰兒, 年齡越小, 病程越兇險, 預后越差, 因為需要陽性家族史或基因檢查等確診, 但由于大多數醫院實驗條件的局限性, 所以診斷較困難。目前已經有研究結果表明有4種基因異常與之有關［4］。繼發性HLH可由各種因素引起, 感染是最主要因素。再者有結締組織病、代謝性疾病、腫瘤等引起。本組病例以感染相關性HLH(IAHS)最為常見(70%), 其中EBV-AHS 5例, 占IAHS的71.4%, 死亡3例, 病死率60%, 提示EBV感染是HLH患兒的最常見病因及死亡的危險因素之一, 與國外文獻報告一致［5］。在EBV-AHS中,EBV常常侵犯CD+8T細胞群［6］, 從而引起T淋巴細胞及巨噬細胞活化, 分泌大量因子, 如IL-1、TNF等, 形成瀑布樣因子爆發, 從而形成一系列病理損害；臨床表現多樣化, 多臟器的損害, 各種生化結果的異常, 造成臨床表現的復雜多樣,使誤診率增加。提高對該病病因及機制的認識, 可以減少誤診的發生。

3.3 臨床表現常以不明原因發熱為突出表現, 體溫多為高熱, 應用抗生素治療常常效果不明顯；常伴有肝脾腫大和貧血及血小板減少, 少見癥狀為黃疸、淋巴結腫大, 極少數病初有神經系統癥狀；也有文獻報告水腫、寒戰、消化道癥狀等［7］。較為異常的實驗室檢查結果是本病的特點, 呈現全血細胞減少, 以血小板減少較為突出, 各種生化結果異常, 如肝臟酶譜異常升高、膽紅素升高、甘油三酯升高、低蛋白血癥、凝血功能異常、纖維蛋白原減低；血清鐵蛋白異常升高；T細胞亞群CD+3、CD4+明顯升高；CD8+有不同程度的升高、NK細胞減低；骨髓或其他部位穿刺見典型噬血細胞、可溶性lL-2受體α鏈水平升高也被認為有診斷價值［5］。本組患兒臨床資料均符合文獻報告, 所以, 對于臨床不明原因的發熱,抗感染治療無效者, 應高度警惕本病。要盡快完善相關輔助檢查, 查找診斷依據, 爭取早期治療, 以免延誤治療時機, 有利于患兒康復, 減少誤診的發生。

綜上所述, 由于本病少見, 病因及發病機制不明確, 臨床表現的復雜多樣性等原因造成誤診率較高(本組為31.25%)。希望通過本組資料分析, 可提高臨床醫師對HLH的認識, 減少誤診的發生, 提高患兒的預后生存率。

［1］ Henter I, Horne A, Arico M, et a1.HLH-2004：Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis.Pediatr Blood Cancer, 2007, 48(2):12-131.

［2］ 盧根, 謝正德, 申昆玲, 等.兒童EB病毒相關性噬血細胞淋巴組織細胞增生癥的臨床特征和預后危險因素分析.中華兒科雜志, 2010, 48(2):121-126.

［3］ 陳華, 王昭, 工旖旎.原發性噬血細胞綜合征l例附文獻復習.中華血液學雜志, 2010(31):781-782.

［4］ Sumegi J, Barnes MG, Nesthcide SV, et a1.Gene expression profiling of peripheral blood mononuclear cells from children with active hemophagoeytic lymphohistiocytosis Blood, 2011, 117 (15):e151-160.

［5］ Ohga S, Kudo K, Ishii E, et a1.Hematopoietic stem cell transplantation for familial hemophagocytic lymphohistiocytosis and Epstein-Barr virus- associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan.Pediatr Blood Cancer, 2010, 54(2):299-305.

［6］ 盧根, 謝正德, 申昆玲, 等.兒童EB病毒相關性噬血細胞淋巴組織細胞增生癥的臨床特征和預后危險因素分析.中華兒科雜志, 2010, 48(2):121-126.

［7］ Ishii E, Ohga S, lmashuku S, et a1.Review of hemophagocytic lymphohist- iocytosis(HLH)in children with focus of Japanese experiences.Hemotology, 2005, 53(3):209-223.

450053 鄭州市兒童醫院血液科

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