51例內鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張療效觀察

段煜 姜文文

51例內鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張療效觀察

段煜 姜文文

目的 觀察內鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張的療效。方法 對51例食管靜脈曲張破裂出血患者行內鏡下注射聚桂醇治療。結果 急診胃鏡9例, 止血成功9例；非急診42例, 成功42例；術后1例發生食管狹窄, 19例患者出現胃區不適、吞咽困難等癥狀。隨訪6～8個月, 隨訪期間發生近期再出血2例, 遠期再出血4例。結論 內鏡下注射聚桂醇是食管靜脈曲張破裂出血的一種安全、有效的治療方法,但需注意術后并發癥及再出血的發生。

聚桂醇硬化劑；食管；靜脈曲張；內鏡

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者常見的嚴重并發癥之一, 食管靜脈曲張首次出血的年發生率為5%～15%。如未經治療, 食管靜脈曲張出血后1天內的再出血率可達30%～50%, 1年之內可達60%～80%。出血后病死率非常高, 首次出血病死率在40%以上, 再次出血病死率在60%以上［1］。因此預防和治療食管靜脈曲張對改善肝硬化患者生存期及生存質量至關重要。現將大連市第六人民醫院于2012年8月至2013年2月51例食管靜脈曲張患者進行內鏡下聚桂醇注射治療,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管靜脈曲張破裂出血患者51例, 其中男38例, 女13例, 年齡28～72歲。經胃鏡檢查證實均為食管靜脈近期出血或活動性出血, 根據參考文獻［2］標準對患者進行分級, 中度6例, 重度45例, 其中活動性出血9例。病因中乙型肝炎后肝硬化42例, 酒精性肝硬化3例, 肝癌6例。排除標準：①生命體征不平穩、心腦肺功能不全者。②有嚴重貧血者。③不能配合胃鏡檢查者。④對聚桂醇硬化劑過敏者。

1.2 治療方法 術前積極止血、抑酸、支持治療, 待生命體征平穩后行治療。治療采用奧林巴斯Olympus CV-260SL型胃鏡和Olympus23G靜脈曲張注射針, 硬化劑為陜西天宇制藥有限公司生產聚桂醇。先進鏡觀察食管, 方法同常規內鏡, 盡量在出血點下方靜脈內注射硬化劑10 ml左右, 最大劑量不超過15 ml。出血點不明時, 予黏膜下多點注射聚桂醇, 自食管下段、齒狀線上方開始, 每個點8～10 ml, 重點注射部位為食管下段5 cm范圍內, 總量不超過40 ml, 治療結束后間隔5～10 d, 注射1次, 注射3～4次為l療程。術后嚴密觀察患者血壓和脈搏變化, 禁食8小時后可進流食。術后常規應用抗生素3 d, 予抑酸、對癥治療, 觀察血紅蛋白及糞便顏色。每3個月復查1次胃鏡, 觀察食管靜脈曲張情況, 并隨訪6～8個月。

1.3 療效判定 ①止血有效：內鏡下出血停止, 血紅蛋白無進行性下降, 術后72 h內無再出血。②近期再出血：術后2周內再次發生嘔血或黑便, 經胃鏡證實為食管靜脈曲張破裂出血。③遠期再出血：術后6個月以上的再出血, 經胃鏡證實為食管靜脈曲張破裂出血。

1.4 觀察指標 觀察并記錄急診出血和非急診止血成功率,近期和遠期再出血情況, 術后和隨訪期間的并發癥。

2 結果

2.1 本研究在出血24～48 h內行內鏡硬化治療患者9例, 止血成功9例, 成功率為100%；在出血48 h后, 病情穩定行內鏡硬化治療患者42例, 止血成功42例, 成功率為100%。治療結束后第一次間隔5～10 d注射1次, 以后1周一次, 直至可見曲張靜脈完全消失。

2.2 并發癥本研究中未發生大出血、穿孔等最危險的潛在并發癥, 但出現食管狹窄、吞咽困難、發熱等癥狀, 用藥后癥狀均消失, 術后有1例出現食管狹窄, 7例出現食管粘膜潰瘍, 用藥治療后好轉；12例患者出現吞咽困難、發熱等癥狀, 自行消退。

2.3 隨訪本研究病例隨訪6～8個月。隨訪期間2例發生近期再出血, 遠期再出血4例(占11.76%)。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者中最嚴重的并發癥之一, 病死率高, 臨床上治療的方法較多, 常見的有藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、TIPS、內鏡下治療等。其中內鏡下注射硬化劑由于有效率高, 創傷小, 現已被公認為是治療和預防食管靜脈曲張破裂出血的有效方法之一。硬化劑治療的機制是：靜脈注射硬化劑后可破壞血管內皮細胞, 引起白細胞浸潤和形成血栓性靜脈炎, 同時刺激纖維母細胞增生,約7 d時間可發生局部組織壞死［3］。在2周時出現肉芽組織, 3～4周發生纖維化, 從而導致血管閉塞, 達到預防再出血的目的。

本研究中急診、非急診胃鏡治療成功率均為100%, 成功率較高, 可能與病例數偏少有關, 但作者在術前積極抑酸、支持治療, 生命體征平穩, 在操作中熟練掌握要點, 準確發現出血點, 治療及時有一定關系。在操作過程中, 應注重提高術者之間的配合, 尤其在出針、退針時機把握上, 配合默契能大大降低術中風險。在并發癥發生率方面, 本研究中術后1例患者發生食管狹窄, 出現吞咽困難、不能進食。考慮與食管粘膜水腫、壞死有關。未行食管狹窄擴張術, 只經抗感染、加強抑酸、對癥治療, 1周后癥狀緩解。7例發生食管粘膜潰瘍, 12例患者出現吞咽困難、發熱等癥狀, 藥物治療后均好轉。表明該技術仍有一定幾率發生并發癥, 但都在可控范圍內。在行該治療前, 應積極向患者及其親屬介紹術后并發癥,提高患者的依從性, 從而達到縮短療程的目的。

盡管EVS (食管靜脈曲張出血硬化治療)對治療食管靜脈曲張出血有較好的效果, 但經該方法治療后曲張靜脈再出血的發生率仍有30%左右［4］。EVS后再出血可分為遠期和近期再出血兩種情況, 遠期再出血主要是由于食管壁內血管的再生或再通, 此時新生血管管壁較薄, 加上靜脈壓力仍偏高而易引起破裂出血。近期再出血大多是硬化劑注射后在針孔處發生的出血或硬化劑導致粘膜糜爛、潰瘍引起的出血,該類出血通常發生在治療后1周內。本研究中發生近期再出血2例, 遠期再出血4例, 總的發生率為11.76%, 結果表明在控制再出血方面仍需要進一步的觀察, 但再出血的患者經2～4次注射聚桂醇治療后, 未再發生上消化道出血。

總之, 內鏡下注射聚桂醇是治療食管靜脈曲張的一種安全、有效的止血方法。尤其適用出血合并大量胸、腹水, 三系明顯下降, 不能耐受手術者。但由于曲張靜脈硬化治療后, 門靜脈高壓的病因依然存在, 靜脈曲張在食管、胃, 甚至十二指腸仍會逐漸再現［5］。據作者長期臨床觀察, 通常需要4～5次連續治療, 食管靜脈曲張可明顯減輕或消失。因此長期隨診胃鏡配合藥物治療能明顯提升療效。

［1］ 盧向東, 張志廣, 辛昱.急診內鏡套扎聯合奧曲肽治療肝硬化合并食管靜脈曲張出血的療效觀察.中國醫師進修雜志, 2010, 33(25):71-73.

［2］ 令狐恩強.消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案(2009年).中華消化內鏡雜志, 2010, 27(1):1-4.

［3］ 程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內鏡下介入治療.現代肝臟病學．北京：人民衛生出版社, 2003:599-602．

［4］ 董正芳, 盂慶平, 程留芳.食管靜脈曲張再發出血的防治進展．醫學綜述, 2007.13(12):924-926．

［5］ 李長政, 程留芳, 王志強, 等.硬化治療后曲張靜脈內鏡和超聲內鏡表現的演變.中華消化內鏡雜志, 2003, 20(1):20-23.

116000 大連市第六人民醫院消化內科(段煜), 腫瘤科(姜文文)