pH染色體陽性急性髓性白血病3例并文獻復(fù)習

魏娜 柴俊月 許蘭平

pH染色體陽性急性髓性白血病3例并文獻復(fù)習

魏娜 柴俊月 許蘭平

目的 研究Ph染色體陽性急性髓性白血病的臨床及生物學特點。方法 對患者進行骨髓形態(tài)學、免疫學和細胞遺傳學檢查, 并對其治療效果進行觀察、分析。結(jié)果 Ph染色體陽性的急性髓性白血病發(fā)病率低, 患者髓系BCR/ABL融合基因轉(zhuǎn)錄本主要是P210、P190。該組患者化療療效差, 完全緩解率低, 預(yù)后差, 生存期短。結(jié)論 Ph染色體陽性急性髓性白血病是一組具有獨特臨床和生物學特點的疾病, 深入認識該組疾病的特點有助于提高臨床治療療效。

Ph染色體；急性髓性白血病

1960年Nowell在費城發(fā)現(xiàn)2例慢性粒細胞白血病患者的細胞中存在一個異常小的染色體, 命名為pH染色體。該染色是人類發(fā)現(xiàn)的第一個腫瘤特異性的標志。95%的慢性髓性白血病 (CML)患者具有Ph染色體, 但在急性髓性白血病中, Ph染色體的陽性率卻非常低, 僅在0.9%～3.0%［1］。近年來,北京市第六醫(yī)院共收治Ph染色體陽性急性髓性白血病患者3例, 通過對他們的臨床特點觀察, 對這類少見的難治性白血病有了進一步認識。

1 臨床資料

自2010年1月至2013年1月, 本院共收治134名初治成人急性髓性白血病患者。對這些患者治療前常規(guī)行骨髓穿刺, 行骨髓形態(tài)學、分子生物學及細胞遺傳學檢查, 發(fā)現(xiàn)Ph染色體陽性患者3名, 占同期急性髓性白血病患者的2.23%。具體資料如下。

1.1 病例1 患者, 男性, 46歲, 因“乏力、發(fā)熱伴骨痛”于2012-01-25就診于當?shù)蒯t(yī)院, 體溫最高39℃, 查體胸骨及雙側(cè)鎖骨外端壓痛陽性, 血常規(guī)：白細胞2.65×109/L, 紅細胞2.74×1012/L, 血紅蛋白82 g/L, 血小板66×109/L。免疫相關(guān)檢查示抗核抗體(+), 滴度1:100, 抗中性粒細胞胞漿抗體(+), 白蛋白32 g/L, 球蛋白31.4 g/L, LDH1 39.3 U/L, 血沉70 mm/第1小時末, 肺部CT未見異常, 腹部B超示膽囊壁毛糙。骨髓細胞形態(tài)學示骨髓增生減低, 未見腫瘤細胞及寄生蟲。考慮“噬血綜合征？自身免疫病？骨髓壞死？”。給予抗感染、抗病毒及其他對癥支持治療, 但癥狀無明顯改善,血常規(guī)仍提示全血細胞減少。2012-2-1復(fù)查骨穿, 骨髓細胞形態(tài)示骨髓增生明顯活躍, 可見異常細胞浸潤, 嗜酸粒細胞增多, 巨核細胞數(shù)稍少。骨髓活檢示骨髓增生明顯活躍, 嗜酸細胞增多, 可見散在分布之成熟粒系細胞, 骨小梁旁可見散纖維組織增生。骨髓ECT報告：全身骨髓代謝活躍, 外周骨髓擴張(雙側(cè)股骨及脛骨骨髓)。全身PET-CT示：全身骨髓代謝活躍, 脾大, 提示血液系統(tǒng)疾病。2012-2-6再次行骨穿示骨髓干抽, 骨髓壞死。期間患者全血細胞逐漸下降,給予輸注懸浮紅細胞等對癥支持治療。于2012-2-8開始給予地塞米松5 mg qd治療, 全身骨痛逐漸緩解, 體溫高峰有所下降, 波動在37.5～38℃之間。2012-2-11將地塞米松加量至10 mg qd, 體溫降至正常, 但血常規(guī)示三系減少無改善, 仍逐漸下降。2012-2-16再次復(fù)查骨穿, 仍為干抽, 骨髓細胞形態(tài)示原始細胞比例不高, 骨髓有核細胞增生減低, 大量破碎紅細胞及粉紅色均勻狀物質(zhì)。后將骨髓標本送至北京協(xié)和醫(yī)院骨髓室會診, 骨髓形態(tài)示有核細胞少, 偶見畸形核, 可見少量球形紅細胞, 淋巴細胞及單核細胞正常, 退化細胞易見,診斷：脾亢, 建議作溶血及免疫學檢查。骨髓活檢示骨髓增生明顯活躍, 可見異常細胞浸潤, 巨核細胞數(shù)減少, 考慮：MDS？AL？遂將地塞米松逐漸減量, 間斷使用粒細胞刺激因子、促紅素、白介素-11刺激造血治療。2012-2-27復(fù)查血常規(guī)示白細胞1.0×109/L, 血紅蛋白67 g/L, 血小板28×109/ L。2012-2-29于本院就診, 復(fù)查骨穿, 骨髓增生IV～V級,原粒25%, 活檢提示可見前體細胞彌漫浸潤, 考慮“骨髓增生異常綜合征”可能性大, 停粒細胞刺激因子及白介素-11約10 d后復(fù)查骨穿, 骨髓增生活躍, 原粒50%, WT1=53.5%, BCR-ABL(P210)/ABL=29%。BCR-ABL(P190)/ABL=0.021%,明確診斷為“急性粒細胞白血病部分分化型”。予CAG方案(阿柔比星20 mg d 1-4, 粒細胞刺激因子300 μg d 1-14, 阿糖胞苷25 mg q 12 h d 1-14)誘導(dǎo)化療一程達完全緩解, 因供者原因未能及時行骨髓移植, 又分別予CAG、DA、DA、中劑量Ara-C+MIT、AA方案鞏固化療5療程。化療期間同時聯(lián)合格列衛(wèi)400 mg qd口服靶向治療。于2013-03行異基因造血干細胞移植術(shù), 其女兒為供者, HLA配型3/6相合。移植后現(xiàn)已3月余, 至今無病生存。

1.2 病例2 患者, 男性, 59歲, 2011年6月因發(fā)熱就診,體溫最高38.5℃, 血常規(guī)示白細胞10.21×109/L, 血紅蛋白61 g/L, 紅細胞壓積18.6%, 血小板82×109/L。外周血涂片示原始細胞占74%, 進一步行骨穿檢查, 骨髓形態(tài)學提示骨髓增生IV級, 粒系增生明顯活躍, 原始細胞占87%, 此類細胞胞體偏大, 核規(guī)則、核染色質(zhì)細、核仁可見, 漿蘭量少, 紅系增生明顯受抑, 成熟紅細胞形態(tài)大小不等, 淋巴細胞減少,形態(tài)大致正常, 可見小巨核細胞, 血小板散在可見, 可見大血小板。組化：POX -100%。NSE -3, +9, ++34, +++4/50個。NaF -29, +13, ++8/50個。免疫分型提示為異常髓系表型, R3占70.33%, 表達CD 117, CD 34, CD 38, CD 9, CD 123, CD 13, HLA-DR, 部分細胞表達CD 7, CD 33, CD 11 b, 而CD 10, CD 19, CD 56, CD 64, CD 15, CD 14, CD 4, CD 2均為陰性, 為髓系幼稚細胞, 建議結(jié)合臨床除外急性髓性白血病-M2。實時定量PCR檢測NPM1-A、NPM1-B、NPM1-D突變結(jié)果及FLT3-ITD均為陰性, AML1-ETO陰性, CBFb-MYH11陰性。BCR-ABL(P210)陰性, BCR-ABL(P190)/ABL=152.4%。WT1=26.5%。染色體：僅有1個可供分析的中期分裂相, 未見異常。先后行3次化療, 分別為：①2011-07-01開始DA方案(Ara-C 200 mg d 1-7, DNR 60 mg d 1-3)。07.25復(fù)查骨穿提示增生活躍, 原粒占70%。②2011-07-27開始CAG方案(ACLA 20 mg d 1-4, Ara-C 25 mg q 12 h 皮下 d 1-14, G-CSF 300 μg 皮下d1-14)。08.25復(fù)查骨穿提示骨髓增生尚可, 原始粒細胞為主占90%。③2011-08-26開始AN方案(Ara-C 150 mg d1-7, MIT 8 mg d1-3)。同時鑒于患者為Ph染色體陽性急性髓性白血病, 給予聯(lián)合格列衛(wèi)400 mg qd口服靶向治療, 但因患者服藥后出現(xiàn)嚴重胃腸道反應(yīng), 不能耐受, 僅服藥4 d患者即堅決要求停用。第3療程化療后患者出現(xiàn)嚴重的肺部混合感染、菌血癥, 經(jīng)抗感染治療無效死亡。

1.3 病例3 患者, 女性, 34歲, 因“間斷發(fā)熱2個月”于2010年2月就診于我院, 體溫最高38℃, 伴乏力, 雙下頜淋巴結(jié)腫大, 化驗血常規(guī)：白細胞155.51×109/L, 血紅蛋白56 g/L, 血小板5×109/L, 行骨穿檢查, 骨髓象示骨髓增生II級, 粒系占96.0%, 紅系占1.0%, 粒系增生活躍, 原始細胞占83%, 此類細胞體規(guī)則、核規(guī)則, 核染色質(zhì)細、部分細胞胞漿中可見顆粒, 杯型細胞易見。紅系增生受抑,成熟紅細胞形態(tài)大小不等。淋巴細胞比例減少, 形態(tài)大致正常。全片未見巨核細胞, 血小板散在可見。組化：POX -4%+36%++46%+++14%。NSE -100%。NaF 100%。免疫分型：異常髓系表型。P3占92.92%, 表達CD 38, CD 33, CXCR 4, CD 123, 部分細胞表達CD 117, 而CD 7, CD 34, CD 10, CD 19, HLA-DR, CD 11 b, CD 15, CD 13, CD 56, CD 11 c, CD 64, CD 15, CD 14, CD 36, CD 5, CD 4, CD 2均為陰性, 為異常髓系幼稚細胞。請結(jié)合臨床除外急性髓性白血病M1。髓系相關(guān)融合基因(AML1/MDS1、TLS/ERG、DEK/CAN、SET/NUP214、TEL/PDGFRβ)陰性。BCR-ABL(P190)陰性, BCR- ABL(P210)/ ABL=121.4%。WT1/ABL)=48.8%。定性PCR檢測FLT3-ITD結(jié)果為：陽性。MLL相關(guān)融合基因：均陰性。AML1-ETO融合基因：陰性。CBFβ-MYH11融合基因陰性。染色體：未見可供分析的中期分裂相。入院后積極給予羥基脲口服、小劑量阿糖胞苷靜滴降白細胞治療, 之后給予DA方案化療(DNR 60 mg d 1-3, Ara-C 150 mg d 1-7), 聯(lián)合格列衛(wèi)400 mg qd口服靶向治療。患者入院時即存在肺部感染, 化療后粒缺期感染加重, 雖積極給予抗感染、抗真菌等治療, 仍效果不佳, 出現(xiàn)I型呼吸衰竭、雙側(cè)胸腔積液。患者血小板嚴重低下, 月經(jīng)量多, 持續(xù)10余天仍不止, 給予止血、輸注血小板等治療。患者于化療結(jié)束后第9天出現(xiàn)右側(cè)面癱并右下肢肌力減弱, 頭CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)點狀低密度灶, 直徑約0.4～0.6 cm, 神經(jīng)科會診考慮腦梗塞, 因其血小板嚴重低下, 細菌性栓子脫落栓塞可能性大。予停用止血藥, 給予擴容保證腦灌注、加強抗感染等治療。但患者病情仍逐漸加重, 化療結(jié)束后第15天開始逐漸出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷, 一周后家屬因經(jīng)濟等原因放棄治療, 患者死亡。

2 討論

Ph染色體是由第9號與第22號染色體相互易位所致,即t(9；22)(q 34；q 11)。進一步的分子學研究證實, 原位于9q34的ABL原癌基因易位到22 q 11上和BCR基因的一部分融合, 產(chǎn)生BCR/ABL融合基因。根據(jù)BCR基因斷裂位點的不同, 分為ela2(minor,m)、b2a2(e13a2)或b3a2(e14a2) (major,M)及e19a23種類型, 分別編碼P190、P210及P230 3種融合蛋白。研究表明, 在約1/3的Ph陽性ALL和部分(3/8) Ph陽性AML中, BCR基因的斷裂點出現(xiàn)于5.8kb多數(shù)斷裂叢區(qū)(M-BCR), 常位于外顯子b2(e13)和b3(e14)之間,或b3(e14)和b4(e15)之間, 分別形成BCR-ABL mRNA分子b2a2、b3a2, 它們均編碼一個分子質(zhì)量為210kD的蛋白質(zhì), 即p210融合蛋白。在約2/3的Ph陽性ALL和部分(5/8) Ph陽性AML中, BCR基因的斷裂點位于M-BCR上游, 外顯子e2’和e2之間共54.4Kb的內(nèi)含子中, 稱為少數(shù)斷裂從區(qū)(m-BCR), 這樣BCR的第一外顯子與ABL融合(ela2), 翻譯產(chǎn)生190kD蛋白, 即P190融合蛋白。約有3%的患者同時表達P210、P190融合蛋白。在CML患者中, 在M-BCR下游, 外顯子e19和e20間發(fā)生斷裂, 形成mRNA BCR-ABL e19a2, 其轉(zhuǎn)錄本編碼一個較大的融合蛋白P230, 該基因僅見于極少數(shù)中性粒細胞白血病病例, 故將其稱為微小斷裂叢區(qū)(-BCR)。這種斷裂點在Ph陽性AL中尚未發(fā)現(xiàn), 有待進一步研究。本文討論的3名患者, 1名為骨髓干抽, 未能采集到骨髓標本, 另2名骨髓標本無足夠的可供分析的中期分裂相,均未能通過傳統(tǒng)G顯帶方法檢測出Ph染色體, 但通過分子學檢測, 分別發(fā)現(xiàn)BCR-ABL(P210)和BCR-ABL(P190)融合基因。從而證實其為Ph染色體陽性急性髓性白血病。

格列衛(wèi)即伊馬替尼, 是酪氨酸激酶抑制劑, 可特異性阻斷ATP在abl酪氨酸激酶上的結(jié)合位點, 抑制細胞增殖［2］。該藥的應(yīng)用明顯提高了慢性髓系白血病和急性淋巴細胞白血病患者的緩解率, 但用于治療Ph染色體陽性急性髓系白血病的相關(guān)文獻報道罕見。本文中病例1的患者應(yīng)用傳統(tǒng)化療聯(lián)合伊馬替尼治療達到分子水平完全緩解, 監(jiān)測BCRABL(P210)維持在0.013%～0.036%之間。該患者在6周期化療后行異基因造血干細胞移植術(shù), 其女兒為供者, HLA配型3/6相合。患者術(shù)后至今已達無病生存3個月, 明顯超過了Ph染色體陽性急性髓系白血病患者的中位生存期(9個月)［3］。對于預(yù)后較差的此類白血病而言, 傳統(tǒng)化療+核苷酸激酶抑制劑+造血干細胞移植［4］是一種有效的治療方法。但對于僅靠化療+伊馬替尼維持治療而不做骨髓移植的遠期效果還有待進一步大樣本的研究。

［1］ KEUNG YK, BEATY M, POWELL BL, et al．Philadelphia chromosome positive myelodyspIastic syndrome and acute myeloid leukemia-retrospective study and review of literature．Leuk Res, 2004(28):579-586．

［2］ Ueda K, Horiike S, Zen K, et al. Complete cytogenetic and molecular response to treatment with Imatinib mesylate for Philadelphia chromosome positive acute myeloid leukemia with multilineage dysplasia.Leuk Lymphoma, 2006(47):1967-1969．

［3］ SoUPIR C P, VERGILl0 J A, CIN P D, et a1．Philadelphia chromosome-positive acute myeloid leukemia：arare aggressive leukemia with clinicopathologic features distinct from chronic myeloid leukemia in myeloid blast crisis．Am J Clin Pathol, 2007 (127): 642-650．

［4］ Ito K, Tominaga K, Suzuti T, et al.Successful treatment with Imatinib Mesylate in a case of minor BCR-ABL positive acute myelogenous leukemia．Int J Hematol, 2005(81):242-245．

100007 北京市第六醫(yī)院血液科

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