全反式維甲酸治療難治性ITP(3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

裴衛(wèi)竑

我院近年來(lái)使用維甲酸治療難治性ITP3例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

例1:患者女，30歲。2009-7-15因皮膚瘀點(diǎn)瘀斑5 d入院。查體:無(wú)黃疸，皮膚散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，心肺聽(tīng)診未異，肝脾未觸及。血WBC6.3×109/L HB105 g/L PLT2×109/L。骨髓像考慮 ITP，肝功能 ALT23 u/L TBIL20 umol/L IBIL14 umol/L腎功能正常ds-DNA(-)ANA(-)，血小板抗體(+)凝血四項(xiàng)正常。排除SLE等其他免疫性疾病，診斷ITP，予輸血小板，規(guī)范激素治療。2009-10-10當(dāng)強(qiáng)的松減至20 mg bid時(shí)皮膚又有出血點(diǎn)，PLT12×109/L，再給規(guī)范激素治，并先后加用達(dá)那唑、長(zhǎng)春新堿治療，但療效差，PLT徘徊20×109/L左右，而強(qiáng)的松減至20 mg bid時(shí)不能減量，確診難治性ITP。2011年9月始予維甲酸及強(qiáng)的松治療，初始量為維甲酸20 mgbid，強(qiáng)的松15 mgbid。3個(gè)月后PLT正常，維甲酸減半量，強(qiáng)的松10 mgqd，長(zhǎng)期維持。至2012年10月，患者PLT、肝腎功能均正常，無(wú)明顯口唇干裂、頭痛等癥狀。

例2:患者女，58歲，2010-9-18因皮膚瘀斑半個(gè)月入院。查體皮膚散在出血點(diǎn)，心肺腹未異。血 WBC8.0×109/L HB100 g/L PLT10×109/L肝功ALT15 u/L TBIL18 umol/L腎功正常ds-DNA(-)ANA(-)，血小板抗體(+)骨髓像考慮ITP;凝血功能正常。診斷ITP，予口服強(qiáng)的松60 mg/d，5 d后PLT正常。強(qiáng)的松減至25 mg/d時(shí)，PLT2×109/L。再服強(qiáng)的松60 mg/d，并加長(zhǎng)春新堿2 mg/w。強(qiáng)的松減至25 mg/d時(shí)，PLT 1×109/L，給甲強(qiáng)龍500 mg/d1-3沖擊PLT再升至正常，2011年10月改服維甲酸20 mgbid，強(qiáng)的松20 mgbid。3個(gè)月后PLT正常，將維甲酸減半量，強(qiáng)的松減至10 mgqd維持，每月查PLT、肝腎功能均正常。2012-3-5因我院缺藥患者停服維甲酸，一個(gè)月后PLT30×109/L。重新服維甲酸10 mgbid，強(qiáng)的松10 mg qd，2個(gè)月后PLT正常。隨訪(fǎng)至2012年10月，患者偶有上腹部悶脹，PLT、肝腎功能均正常。

例3:陳××，男，29歲，因牙齦出血5 d于2012-1-6入院。查體:四肢瘀點(diǎn)，牙齦滲血，余無(wú)特殊。血WBC10×109/L HB114 g/L PLT2×109/L肝腎功正常;凝血四項(xiàng)正常;ds-DNA(-)ANA(-)血小板抗體(+)骨髓像考慮ITP。經(jīng)兩次地塞米松40 mg/d1-4沖擊，PLT每次升至正常，停藥7 d后PLT降至6×109/L;改用甲強(qiáng)龍500 mg/d1-3沖擊，PLT升至正常，改強(qiáng)的松及長(zhǎng)春新堿維持，PLT又降至20×109/L。考慮難治性ITP，2012-3-28調(diào)整方案為維甲酸20 mg bid強(qiáng)的松15 mgbid。次日患者頭痛難忍，考慮維甲酸引起顱高壓，暫停維甲酸，予甘露醇脫水后頭痛緩解后患者轉(zhuǎn)外院治療。

2 討論

目前，難治性ITP的療效欠佳，治療藥物包括環(huán)孢素A、利妥昔單抗等，這些藥價(jià)格昂貴、毒副作用大、療效也不確切。我院用維甲酸治療難治性ITP，3例中2例有效，1例因不能耐受停藥，說(shuō)明維甲酸治療難治性ITP有效，值得進(jìn)一步探討。與前兩類(lèi)藥物相比，維甲酸價(jià)廉毒小、使用方便，于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)值得推廣。ITP是一種細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與的，以體液免疫為主的自身免疫性疾病［2］。維甲酸既是誘導(dǎo)分化劑，也是免疫調(diào)節(jié)劑。目前發(fā)現(xiàn)，維甲酸的免疫調(diào)節(jié)作用的可能機(jī)制是:①抑制Th1細(xì)胞而直接促進(jìn)Th2細(xì)胞的分化，從而平衡Th1/Th2的比率［3］。②促進(jìn)CD4+CD25+Treg細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)Foxp3的表達(dá)［4］，調(diào)節(jié)體內(nèi)紊亂的免疫系統(tǒng)，協(xié)助恢復(fù)正常的免疫功能。根據(jù)維甲酸的基本藥理，推測(cè)維甲酸可能通過(guò)誘導(dǎo)巨核細(xì)胞分化成熟及免疫調(diào)節(jié)作用治療難治性ITP。

［1］劉文賓，曹麗娟，趙小娟，等.全反式維甲酸對(duì)于難治性ITP的療效觀(guān)察及機(jī)理探討.血栓與止血學(xué)，2010，16(1):15-17.

［2］COOPER N，BUSSEL J.The pathogenesis of immune thtombocytopoenic purpura.Heamatol，2006，133:364-374.

［3］MUCIDA D，PARK Y，KIM G，et al.Reciprocal Th-17 and Regulatory T cell differentiation Mediated by Retinoic Acid.Science-express，2007，5:1-4.

［4］NAKHOUL IN，KOIUCH P，UARMA M.managment of adult idiopathic thrombocytopenic purpura.Clin Adv，2006，4:136-144.