中重度吸入性損傷救治的臨床探討

劉軍 肖新民

危重燒傷后并發的中重度吸入性損傷的發病率和死亡率都很高，是影響救治成功的重要原因之一。統計我院燒傷科1998年2月至2008年2月共收治危重燒傷后并發中重度吸入性損傷36例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期收治危重燒傷220例，平均燒傷面積≥30%，小兒≥15%，并發中重度吸入性損傷36例，發病率為16.33%。其中男29例，女8例，平均年齡33.5歲。傷后至入院接受正規液體復蘇時間平均5.8 h，入院后接受氣管切開時間平均3.5 h，接受機械輔助呼吸時間平均34 h，36例中面頸部燒傷27例。

1.2 診斷及嚴重程度分類參照國內相關資料[1]，氣道梗阻和缺氧是診斷吸入性損傷和判斷其嚴重程度的主要依據。

1.3 治療方法 采用“一同步”、“二關鍵”、“三環節”的治療方法。一同步:將抗休克和針對吸入傷的治療同步施行，患者入院后即施行積極的液體復蘇，力求在較短時間內穩定血液動力學指標，平穩渡過休克期，并注意再灌注損傷的發生[2]。二關鍵:二個關鍵的治療措施是通暢氣道和糾正缺氧。本組所有患者入院后均立即給予非控制性氧氣吸入治療。26例于傷后6 h內施行氣管切開并同時給氧。36例中，21例有持續性低氧血癥存在，采用間歇性控制性氧氣治療，吸純氧4次/d，每次不超過1 h，1例伴嚴重CO中毒者給予2個絕對大氣壓的高壓氧治療。三環節:適時給予機械輔助呼吸-呼吸機治療，有效的抗感染和重要臟器功能的維護。本組根據吸入傷病情發展的不同階段，選擇最佳時機，采用全身和局部給藥的方法，有計劃，有針對性抗感染治療[3]。臟器功能的保護重點在于心臟功能的維護。合并有急性左心室功能不全和肺水腫時者應正壓呼吸給氧，減輕支氣管痙攣，促進尿液排出和減輕心臟前負荷。

2 結果

本組中重度吸入性損傷共36例，死亡5例，死亡率13.89%，吸入性損傷相關并發癥11例，發生率為30.56%。呼吸衰竭和肺內感染是本組病例主要死亡原因。提示對早期吸入性損傷所致的呼吸功能不全應施行果斷而積極的呼吸功能支持和強有力的抗感染治療。

3 討論

3.1 危重燒傷患者入院后即應從兩個方面對傷情做出判斷，首先了解有無休克癥狀，并迅速行雙通道經脈液體復蘇，同時判斷有無吸入性損傷。需強調的是，對高?；颊呔鶓谝后w復蘇的同時施行氧療和警惕氣道梗阻的發生，氣管切開應爭取在傷后6 h施行。

3.2 中重度損傷的治療應抓住本組提出的“二關鍵”和“三環節”治療計劃，早期開始，同步施行。氧療可采用循序或階梯式的方法進行。入院后根據病情需要采用高頻通氣和呼吸機正壓控制性給氧。疑有氣道梗阻的高?；颊?，一經診斷，應果斷施行氣管切開。氣管切開后，肺內感染的發病率隨之升高，肺水腫常接踵而至，同時燒傷所致的創面膿毒癥和全身侵襲性感染滲透其中。抗感染的治療中，應掌握兩個重要環節，即選擇燒傷和吸入傷病程中最佳時機用藥和加強氣道內局部處理。使用敏感抗生素重拳出擊，全面覆蓋。氣道局部處理包括氣道濕化和氣道灌洗，維持氣道濕潤，清除氣道分泌物。我們主張在吸入性損傷早期即應使用高頻通氣(HFV)。HFV對循環干擾小，氣道開放，吸痰和通氣可同時進行，不影響自主呼吸，能維持較高的氧分壓和二氧化碳分壓水平。筆者通常在上呼吸機前和停機前作為過渡使用，效果滿意。

多器官功能障礙綜合征(MODS)也是危重燒傷合并中重度吸入性損傷的重要死亡原因，重要臟器功能的維護應貫穿在治療的全過程，隨著危重醫學的普及和提高，以及對危重燒傷合并中重度吸入性損傷發病機制、病理生理認知的加深和救治手段的提高，吸入性損傷救治成功率將會提高至新的水平。

[1]孫永華.燒傷醫學.北京:人民衛生出版社，2009:109-111.

[2]肖新民.危重燒傷后多器官功能障礙綜合癥的診斷與治療.中國危重病急救醫學，2001，13(11):684-685.

[3]肖新民.危重燒傷合理使用抗生素最佳時機的探討.中國臨床醫藥研究雜志，2001，36:378-379.