原發于牙齦的非霍奇金淋巴瘤1例

米磊 劉懷勤

1 臨床資料

患者男性，65歲，因牙齦反復出血疼痛3個月余，于2010年11月2日來院診治?；颊呓?個月余出現牙齦反復出血疼痛，逐漸加重，曾在當地醫院診斷為“口腔潰瘍”，經局部用藥，全身中、西醫結合治療后未見好轉。15 d前出現右側面頰部腫脹，偶有發熱，最高達38℃，近期無體重下降。我院以牙齦潰瘍原因待查收院治療。左下肢深靜脈血栓史10余年。入院時輕度乏力，無其他不適。入院查體:T 36.7℃，P 88次/min，R 16 次/min，BP 108/70 mm Hg，體重 61 kg，淺表淋巴結未觸及腫大，肝脾肋下未及，皮膚無黃疽及血皰，咽充血，扁桃體不腫大，雙肺呼吸音清，未聞干、濕啰音;心律齊，未聞雜音;雙下肢輕度浮腫，四肢活動不靈活。?？茩z查:面部不對稱，右側面頰部腫脹，不紅微壓痛，皮溫不高，觸之稍硬有彈性，右側后牙區不良修復體，周圍牙齦組織紅腫潰爛，觸診極易出血，質中等硬度，邊界不清，微痛，余未見明顯異常。胸部增強CT檢査顯示肺部未見轉移灶，縱膈未見淋巴結腫大。心電圖大致正常，喉鏡檢查診斷為咽炎，頸部彩超示頸部淋巴結未見明顯異常。腹軟，未觸及包塊。腹、盆腔B超均未見腫瘤情況，腹膜后未探及腫大淋巴結。肝腎功能、血象均正常。取部分腫物病理活檢:彌漫性中等大小淋巴樣細胞浸潤，部分增生淋巴細胞有明顯異型性，其間有散在的吞噬核碎片的巨噬細胞，免疫組化染色檢查顯示CD3及CD43彌漫性陽性，CD56(-)，ALK(-)，CD45(-)，CD8(-)，Ki-67 67%+ 細胞陽性，診斷外周T細胞淋巴。診斷:外周T細胞淋巴瘤，非特殊類型，Ⅰ期。確診后先予局部6 mV-X線放療(45-55 gy)，同時予護肝治療，放療結束后開始行CHOP方案化療(長春新堿，環磷銑胺，表柔比星，強的松)。療后患者出院，于當地醫院定期復查，電話隨訪至今無瘤生存2年，未訴不適。

2 病例討論

淋巴瘤是一種較常見的惡性腫瘤，其發病率在我國列于惡性腫瘤的第八位，在世界各地的發病率有很大差異。非霍奇金淋巴瘤(non-Hodkin lymphoma，NHL)是頭頸部較常見腫瘤，較多發生在淋巴結內(60%起源于淋巴結)，原發于淋巴結外不多(40%起源于結外淋巴組織)。原發于頜面部NHL的各種的臨床組織學病理學特征，因部位不同而有很大差異，主要表現于東西方國家之間的差異上。西方國家報道Waldeyer's環是其最常見的發病部位，二者是鼻腔鼻竇;組織學類型上最最常見的是B細胞腫瘤，總體上呈現腫瘤惡性度較低、老年人多發及生存時間長等特點。但是在亞洲國家中(尤其日本、中國和東南亞)，鼻腔鼻竇是最主要的發病部位，然后才是Waldeyer's環;T細胞和NK/T細胞淋巴瘤則是組織學類型最為多見的，總體上呈現惡性度高、中青年多發及生存時間短的特點[l]。其發生與病毒及細菌感染、一些化學物質作用、放射線等有關。此例患者考慮與不良修復體長期刺激有密不可分的聯系。NHL由于其早期癥狀的不典型性和臨床表現的多樣性，常規檢查并無特異性，全身貧血，消瘦，發熱，腹膜后淋巴結變大，脾大等癥狀，但是通常要在晚期才能顯現。因此在其診斷過程中有一定的難度。此例患者全身表現不明顯，以牙齦潰瘍反復出血疼痛為主要癥狀，局部臨床表現相對顯著，且為早期，及時進行了組織細胞學檢查，才得以確診，為最終徹底患者非霍奇金淋巴瘤治愈搶得先機，才能使患者長期無瘤生存。但是由于大多數患者在早期不易被發現，并其發病率不高，加上以非特異性癥狀發病，腫瘤細胞變異性極大，常規的病理診斷又困難，臨床很容易發生漏診或誤診，曾有報道稱其臨床誤診率高達45%[2]。此例患者在患病前期曾首先被懷疑為口腔潰瘍，最后通過病理活檢與免疫組化確診。因此臨床上要提高對NHL的警惕性，強調與口腔潰瘍及其他腫瘤的鑒別診斷。而最主要的診斷方式就是，應盡快作組織病理學檢查。在作活檢時，必須注意切取的足夠大組織，同時應作免疫組化，以方便進行病理分型。包塊有壞死潰瘍和感染時，切取標本必須注意避開壞死潰瘍和感染病變區，以免漏診或誤診。同時由于淋巴瘤細胞的變異性極高，增加了病理診斷的難度，病理醫生缺乏經驗也是造成臨床漏診或誤診的重要原因之一。NHL的擴散通常是跳躍性的，極易侵犯結外器官和遠處淋巴結，目前NHL的治療主要認為是綜合治療，聯合放、化療是治療NHL的理想方案。局限性的單發結節可以先手術治療，手術后根據組織病理學結果再作化療。但是對臨床Ⅰ、Ⅱ期NHL患者，當腫瘤較大同時影響功能或伴有癥狀時，可采取手術聯合放療或化療效果較好?；煹姆桨钢饕獮镃HOP方案，但因阿霉素作用心臟有毒性，所以對有心臟病患者一般采用COP方案，且對低度惡性者，COP效果較好。對于臨床分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期淋巴瘤患者，伴有較為廣泛局部侵犯范圍的淋巴瘤患者，化療之后行放療，放療完之后再行化療，提升其初治時的完全緩解率，能達到增強遠期療效的目的[3]。但是化療方案的設計必須根據不同患者的具體患瘤情況而定。對于中高惡性的全身情況較差者和老年患者，以提高其生存質量，延長他們的生命為目的，而選擇較為溫和的化療方案。當低惡性者處于局限期時，常暫不實施化療，可給予免疫治療或密切觀察。但在一定時間內低惡性患者是可以轉化為高惡性的，所以在病情惡化時應該重新作組織病理檢查，及早作必要的治療和給予化療[4]。實驗研究發現，NHL治療的預后與癌癥的臨床分期分型、全身狀況、患者年齡和治療措施等有著密切的關系。早期對NHL做出正確的診斷是改善其預后的關鍵。NHL臨床誤診率、漏診率高，在診斷過程中必需提高醫生對NHL的認知，對可疑NHL患者應盡早作組織病理學檢查，同時對高度可疑患者應反復多次作組織病理學檢查，避免耽誤最佳治療時機。

[1]何小金，田澄，楊冬梅，等.耳鼻咽喉頭頸部216例結外非霍奇金淋巴瘤的臨床病理分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(19):878-880.

[2]陳剛，陳德忠.鼻腔NK/T細胞淋巴瘤臨床病理特征及診斷分析.實用腫瘤學雜志，2007，21(2):114-117.

[3]高雅琴.惡性淋巴瘤化學治療中的若干問題.遼寧醫學雜志，2003，17(1):4-5.

[4]張輝.頭頸部非霍奇金淋巴瘤分析.蘭州大學學報:醫學版，2007，33(2):70-71.