胰腺囊性腫瘤的惡變預(yù)測及治療分析

張?bào)w智 朱海龍

胰腺囊性腫瘤的惡變預(yù)測及治療分析

張?bào)w智 朱海龍

目的本研究的目的在于觀察胰腺囊性腫瘤發(fā)生率和惡性特征的預(yù)測因素。方法本研究患者為本院收治的胰腺囊腫病例，排除假性囊腫病例，分析患者的人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、放射學(xué)、手術(shù)、病理學(xué)記錄。結(jié)果80例患者平均年齡(47.6±15.5)歲，23例(28.8%)為囊性腺瘤，17例(21.2%)為粘液性囊腺瘤，5例(6.3%)為腺管內(nèi)乳頭狀腫瘤，7例(8.8%)為實(shí)體假乳頭狀腫瘤，1例(1.2%)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，3例(3.7%)為腺管腺癌，24例(30.0%)為粘液性囊腺癌。惡性病變顯著相關(guān)因素包括男性(P=0.04)、老年(P=0.0001)、直徑超過3 cm的囊性腫瘤(P=0.001)、實(shí)體腫瘤(P=0.001)、囊壁增厚(P=0.0001)。惡性病變患者絕大多數(shù)具有臨床癥狀(26/28,92.9%)；相關(guān)癥狀包括腹痛(P=0.04)、體重減輕(P=0.0001)。手術(shù)操作主要根據(jù)病變部位和范圍。結(jié)論最常見的胰腺囊腫是粘液性囊腫，老年、男性、較大腫瘤、實(shí)體腫瘤、厚壁、有腹痛和消瘦癥狀是預(yù)測囊腫惡化的重要因素。

囊性腺癌；囊性腺瘤；胰腺囊腫；假性囊腫

真性胰腺囊腫性病變約占全部囊性病變的10%～15%，占胰腺腫瘤病變1%左右[1,2]。放射學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使得胰腺囊性病變的檢出率增加[3]。胰腺囊腫(pancreatic cysts，PC)發(fā)生率在CT/MRI檢查患者中估計(jì)占1%～2%[4,5]。胰腺囊性腫瘤(Pancreatic cystic neoplasms，PCN)包括囊腺瘤(serous cystadenoma，SCA)、囊性腺癌、粘液性腫瘤(包括粘液性囊腺瘤mucinous cystadenomas，MCN；粘液性囊腺癌；腺管內(nèi)乳頭狀腺瘤；腺管內(nèi)乳頭狀腺癌)、實(shí)體性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumors，SPT)。胰腺囊性腫瘤絕大多數(shù)生長緩慢且無臨床癥狀。一旦出現(xiàn)臨床癥狀，通常是由于較大腫塊壓迫或是腫瘤位置所致[6,7]。一些研究報(bào)告沒有足夠的證據(jù)準(zhǔn)確地區(qū)別腫瘤和良惡[5-8]。經(jīng)皮或內(nèi)鏡吸引可能采集到惡性細(xì)胞，但是這些侵入性技術(shù)和昂貴的診斷手段臨床應(yīng)用受限。手術(shù)前良好放射學(xué)或病理檢查、臨床特征如年齡、性別、癥狀、囊腫大小、腫瘤部位等有助于診斷[4,5,9]。PCN理想治療仍然存在爭議，因?yàn)槭中g(shù)前準(zhǔn)確診斷、附加病變的確定、惡性可能的可變性、病變自然病程等，都對治療結(jié)果產(chǎn)生重要影響[10,11]。本研究目的在于觀察胰腺囊性腫瘤發(fā)生率和惡性特征的預(yù)測因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為回顧性臨床資料分析，患者資料采集為本院2001年1月至2012年6月收治并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的PCN的病例。排除假性胰腺囊腫病例。采集資料包括：人口學(xué)、臨床、放射學(xué)、手術(shù)、病理學(xué)記錄。臨床表現(xiàn)包括：腹痛、嘔吐、黃疸、體重減輕、腹部腫塊等。

1.2方法 常規(guī)血液檢查包括肝腎功能、血清淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物(CEA和CA19-9)。術(shù)前進(jìn)行磁共振膽道胰腺造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)與內(nèi)鏡逆行膽道胰腺造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)。手術(shù)治療根據(jù)病變部位和范圍確定[12]。全部病理標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)醫(yī)師診斷并分為良性(SCA, SPT, MCN, IPMN,囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)、惡性(囊性腺癌、導(dǎo)管腺癌)[2,3,6]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料分析采用SPSS 16.0。連續(xù)變量應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)表達(dá)為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位值及范圍值。分類變量應(yīng)用頻數(shù)分布描述。連續(xù)性變量差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)。取P<0.05。

2 結(jié)果

80例患者中男性33例，女性47例；年齡47.6±15.5(15～72)歲；52例患者為良性，28例為惡性病變 (25例粘液囊性腺癌，3例導(dǎo)管腺癌)。

臨床表現(xiàn)因囊腫部位和大小而異。主要癥狀包括：腹痛、黃疸、體重減輕、惡心、嘔吐、腫塊。21例(26.2%)患者無臨床癥狀。腹痛在惡性病變組(16/28； 57.12%)較良性病變組(18/52，34.6%)更多見(P=0.04)；體重減輕惡性組 (18/28, 64.3%)亦較良性組(13/52, 25.0%)多見(P=0.0001)。惡心、嘔吐、黃疸、可觸及腹部腫塊對預(yù)測惡性病變并無幫助。良性組(35.8%)較惡性組(7.1%)無癥狀者多見(P=0.005)。

老齡與惡性病變顯著相關(guān)(40歲比65歲，P=0.0001)(表2)。不管腫瘤類型如何，女性PC多于男性；而男性惡性病變發(fā)生率較女性高(P=0.004)。

PC的平均直徑為(4.7±2.3)cm。 惡性病變中最大直徑 (6.5±2.5)顯著大于良性病變(3.7±1.4) (P= 0.008)。PC中絕大多數(shù)位于胰尾(50.0%)，胰頭病變(35.8%)占第二位，胰體位居第三(14.2%)。病變部位對于確定良惡無幫助。絕大多數(shù)漿液性(14/23； 60.8%)和粘液性(12/17； 70.6%)腫瘤位于胰尾；所有腺管內(nèi)乳頭狀粘液瘤位于胰頭，85.7% 的SPT位于胰頭。囊腫內(nèi)實(shí)體病變20例(25.0%)，4例良性、16例惡性(P=0.0001)。19例鈣化病例(23.8%)，13例為良性(P=0.96)。29例(36.2%)囊壁增厚者18例惡性(P=0.0001)。血清 CA19-9、 CEA、 血清淀粉酶檢測結(jié)果對判定病變良惡無助益。

單變量分析顯示對預(yù)測惡性病變有顯著意義的是：男性、腹痛、體重減輕、腫瘤大小、實(shí)體腫瘤、胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張、厚壁、囊內(nèi)容物、囊性病變部位、囊內(nèi)淀粉酶。多變量分析顯示預(yù)測惡性病變有顯著意義的是腫瘤大小、實(shí)體腫瘤、厚壁。

3 討論

由于放射檢查的廣泛應(yīng)用，囊性胰腺腫瘤檢出率增加。囊性胰腺腫瘤惡性變病例需要手術(shù)治療。PC的發(fā)生率和行為學(xué)特征資料較少。囊性胰腺腫瘤的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征可用疾病良惡性預(yù)測[6,13]。 一些研究報(bào)道SCAs發(fā)生平均年齡為50歲[6,10,12]，實(shí)體性和囊性乳頭狀及單純囊性病變多見于年青患者[6,8,13]。良性粘液性囊性腫瘤的中位年齡為50～55歲，而粘液性膈性腺癌的發(fā)生年齡為60～65歲[8,13]。本研究中，惡性囊性病變(平均64歲)較良性病變(平均40歲)年齡更大(P=0.0001)。因此，年齡越大患者的囊性胰腺腫瘤就越趨向于惡性前或惡性病變。

本研究中顯示囊性腫瘤女性占絕大多數(shù)，男性(16/28； 57.1%)惡性病變比例高于良性病變(18/52，34.6%)(P= 0.004)。粘液性囊腺瘤以女性多見，SCA 65.2%、 SPT 100%、惡性囊性病變42.9%。59例患者出現(xiàn)1種或多種臨床癥狀，主要包括腹痛、黃疸、體重減輕、惡心、嘔吐、腫塊。良性組(35.8%)較惡性組(7.1%)無癥狀者多見(P=0.005)。腹痛和體重減輕與惡性病變顯著相關(guān)。

本研究中惡性病變最大囊腫直徑(6.5±2.5)cm顯著大于良性病變(3.7±1.4)cm(P= 0.008)。有研究[6]表明囊腫大小與最終的病理學(xué)診斷無關(guān)，良性粘液囊腺瘤和粘液性囊腺癌的平均大小難以區(qū)別[8]。有研究發(fā)現(xiàn)73例非侵襲性IPMN的平均直徑為5.2 cm，40例侵襲性IPMN病變直徑為 6.6 cm[13]。 Lee 等[14]報(bào)道166例中31例(19%)囊性胰腺腫瘤< 3 cm 發(fā)生惡性病變，小直徑囊腫惡性病變發(fā)生率約為13%～20%[15,16]。因此小直徑的囊腫病灶不能排除惡性變可能，而惡性病變更多見于較大直徑的病變。

本研究顯示，囊腫部位對于囊腫惡性行為預(yù)測并無價(jià)值。有研究表明起源于導(dǎo)管上皮的PC的粘液類腫瘤通常較大 (>10 cm),多位于胰腺體部或尾部；SCAs 較小(<2 cm),多數(shù)位于胰頭[8,16]。相反，粘液性囊腺癌以胰頭多見[6,13,16]。一些研究報(bào)道實(shí)體腫瘤出現(xiàn)于囊腫內(nèi)對于預(yù)測惡性有重要意義[4,5,14]。本研究中，與惡性病變相關(guān)最有意義的放射學(xué)發(fā)現(xiàn)是實(shí)體瘤成分(P= 0.0001)、位置 (P= 0.001)和厚壁囊腫 (P=0.0001)。實(shí)體瘤和厚壁囊腫是惡性病變獨(dú)立預(yù)測因素。

胰腺囊性病變的處理仍然存在爭議。雖然建議進(jìn)行積極的手術(shù)切除，但是一引起新的臨床問題正在顯現(xiàn)，包括其他檢查時(shí)附帶性PC檢出率增多等。指導(dǎo)治療方案缺乏可比性，國際胰腺學(xué)會(huì)建議PC IPMNs手術(shù)切除的指征包括直徑> 3 cm、任何實(shí)體腫瘤、與囊腫相關(guān)的臨床癥狀[17,18]。但是，任何MCN病變都應(yīng)手術(shù)切除。有癥狀的SCA 應(yīng)予切除，惡性SPT完整切除后可治愈，即使是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)亦可延長生存[12]。惡性PCN應(yīng)根據(jù)惡性可能性與手術(shù)切除危險(xiǎn)綜合考慮[19，20]。總之，本研究結(jié)果顯示手術(shù)前臨床特征如患者年齡、男性、腫瘤大小、癥狀的出現(xiàn)等可預(yù)測囊腫惡性病變。CT掃描不能準(zhǔn)確區(qū)分囊腫病變的良惡。手術(shù)治療依據(jù)病變部位和病變范圍，癥狀性囊腫建議手術(shù)切除，較大的有惡性可能性的囊腫建議手術(shù)治療。這些研究結(jié)果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1] Wilentz RE, Albores-Saavedra J, Hruban RH. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas.Semin Diagn Pathol, 2000,17:31-42.

[2] Turner BG, Brugge WR. Pancreatic cystic lesions: When to watch, when to operate, and when to ignore. Curr Gastroenterol Rep, 2010,12:98-105.

[3] Spinelli KS, Fromwiller TE, Daniel RA, Kiely JM, Nakeeb A, Komorowski RA, et al. Cystic pancreatic neoplasms: Observe or operate. Ann Surg, 2004,239:651-7.

[4] Fernandez-del Castillo C, Targarona J, Thayer SP, Rattner DW, Brugge WR, Warshaw AL. Incidental pancreatic cysts: Clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients. Arch Surg, 2003,38:427-33.

[5] Kim YH, Saini S, Sahani D, Hahn PF, Mueller PR, Auh YH. Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions: Pseudocyst versus nonpseudocyst.Radiographics, 2005,25:671-85.

[6] Handrich SJ, Hough DM, Fletcher JG, Sarr MG. The natural history of the incidentally discovered small simple pancreatic cyst: Long-term follow-up and clinical implications. AJR Am J Roentgenol, 2005,184:20-3.

[7] Sarr MG, Carpenter HA, Prabhakar LP, Orchard TF, Hughes S, van Heerden JA, et al. Clinical and pathologic correlation of 84 mucinous cystic neoplasms of the pancreas: Can one reliably differentiate benign from malignant (or premalignant) neoplasms?.Ann Surg, 2003,138:427-34.

[8] Bergin D, Ho LM, Jowell PS, Pappas TN, Paulson EK.Simple pancreatic cysts: CT and endosonographic appearances. AJR Am J Roentgenol, 2002,178:837-40.

[9] Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, Iacobuzio-Donahue CA, Hruban RH, Lillemoe KD. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: An increasingly recognized clinicopathologic entity. Ann Surg, 2001,234:313-22.

[10] Chari ST, Yadav D, Smyrk TC, DiMagno EP, Miller LJ, Raimondo M, et al. Study of recurrence after surgical resection of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas.Gastroenterology, 2002,123:1500-7.

[11] Lee CJ, Scheiman J, Anderson MA, Hines OJ, Reber HA, Farrell J, et al. Risk of malignancy in resected cystic tumors of the pancreas ≤3 or = cm in Size: Is it safe to observe asymptomatic patients? A multi-institutional Report. J Gastrointest Surg, 2008,12:234-42.

[12] Javle M, Shah P, Yu J, Bhagat V, Litwin A, Iyer R, et al. Cystic Pancreatic Tumors (CPT): Predictors of malignant behavior.J Surg Oncol, 2007,95:221-8.

[13] Sahani DV, Saokar A, Hahn PF, Brugge WR, Brugge WR, Fernandez-Del Castillo C. Pancreatic cysts 3 cm or smaller: How aggressive should treatment be? Radiology, 2006,238:912-9.

[14] Sarr MG, Murr M, Smyrk TC, Yeo CJ, Fernandez-del-Castillo C, Hawes RH, et al. Primary cystic neoplasms of the pancreas. Neoplastic disorders of emerging importance-current state-of-the art and unanswered questions. J Gastrointes Surg,2003,7:417-28.

[15] Allen PJ, Jaques DP, D’Angelica M, Bowne WB, Conlon KC, Brennan MF. Cystic lesions of the pancreas: Selection criteria for operative and nonoperative management in 209 patients. J Gastrointes Surg,2003,7:970-7.

[16] Sperti C, Pasquali C, Decet G, Chierichetti F, Liessi G, Pedrazzoli S.F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in differentiating malignant from benign pancreatic cysts: A prospective study. J GastrointestSurg,2005,9:22-8.

[17] Goh BK, Tan YM, Cheow PC, Chung YF, Chow PK, Wong WK, et al. Cystic lesions of the pancreas: An appraisal of an aggressive resectional policy adopted at a single institution during 15 years. Am J Surg, 2006,192:148-54.

[18] Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandez-del Castillo C, Falconi M, Shimizu M, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas Pancreatology, 2006,6:17-32.

[19] Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Adsay V, Chari S, Falconi M, Jang JY, et al. International consensusguidelines2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology, 2012,12:183-97.

[20] Khalid A, Brugge W. ACG practice guidelines for the diagnosis and management of neoplastic pancreatic cysts. Am J Gastroenterol, 2007,102:2339-49.

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