卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡術后輔助藥物治療的研究

鐘富蓮 黃賽君 王咸英 劉喻

卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡術后輔助藥物治療的研究

鐘富蓮 黃賽君 王咸英 劉喻

目的 探討卵巢子宮內膜異位囊腹腔鏡術后輔助藥物治療的選擇。方法 回顧分析了2008年6月—2010年6月在本院及東莞東華醫院收治的子宮內膜異位癥的患者120例的隨訪資料, 比較術后應用媽富隆、孕三烯酮及米非司酮組的復發率和副反應發生率。結果 媽富隆、孕三烯酮及米非司酮組復發率分別為18.18%、13.33%、31.25% , 三組相比, 孕三烯酮組復發率最低。孕三烯酮組、媽富隆組與米非司酮組相比復發率均差異有統計學意義(P<0.05) , 孕三烯酮組與媽富隆組相比復發率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 媽富隆、孕三烯酮及米非司酮用于卵巢巧克力囊腫腹腔鏡術后輔助治療, 均能顯著地降低卵巢巧克力囊腫復發率, 但孕三烯酮效果最好, 媽富隆的效果與之相近, 而副反應發生率低。

子宮內膜異位癥; 腹腔鏡; 媽富??；孕三烯酮；米非司酮

子宮內膜異位癥(endometriosis,EMT)(簡稱內異癥)是指子宮內膜組織出現在子宮腔以外的身體其他部位并生長、發生病變,甚至引起癥狀［1］, 多發生于生育年齡婦女,以25～45歲婦女多見,主要引起慢性盆腔疼痛、痛經和不孕, 在不孕癥患者中25% ～35%有內異癥存在［2］。隨著腹腔鏡技術的日臻成熟, 使內異癥早期診斷及治療成為現實, 并逐漸為患者接受。但是單純的手術治療后易復發。本研究旨在探討腹腔鏡術后應用藥物(孕三烯酮、米非司酮、媽富隆)在內異癥鞏固治療中的效果,以期指導臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月至2010年6月在本院及東莞東華醫院收治的內異癥的患者120例,年齡 18 ～42 歲,術前半年內未用激素治療,肝、腎功能正常,無心、肝、腎、肺等疾患。隨機分為三組, 各組40例,第一組腹腔鏡手術+米非司酮;第二組腹腔鏡手術+孕三烯酮；第三組腹腔鏡手術+媽富隆。根據1985年美國生育學會(AFS)修訂的子宮內膜異位癥分期標準分期[3],三組患者年齡、手術方式及臨床分期差異無統計學意義。

1.2 方法 手術方法 氣管插管全麻, 造人工氣腹, 自臍部穿入10 mm Trocar, 置鏡, 左下腹穿入10 mm Trocar。恥骨聯合上30 mm 中線左旁30 mm穿入5 mm Trocar。腹腔鏡下進行臨床分期, 分離粘連, 恢復解剖位置, 囊液抽吸及囊壁剝除, 鏡下電灼異位病灶, 并充分止血,合并不孕癥患者術中行輸卵管通液術,如發現輸卵管積水則同時行輸卵管造口術。術畢時均用大量5%葡萄胎反復沖洗盆腔。第一組術后第5天始服米非司酮10 mg, 1次/d,共6個月;第二組術后第5天始服孕三烯酮2.5 mg, 2次/周,共6個月。第三組術后第五天始服媽富隆, 1 次1 片,1 次/d, 連服6 個月。三組患者均于術后每3 個月隨訪1 次。包括有無痛經、不規則腹痛、性交痛及盆腔觸痛等自覺癥狀及體征,復查彩超及肝、腎功能。并記錄藥物副反應情況, 合并不孕癥者行性生活指導,了解治療后受孕情況。隨訪2年。各組失訪例數分別為8、10、7例。

1.3 療效判定標準 緩解指無癥狀, 未發現盆腔包塊; 改善指仍有原癥狀但程度減輕, 體檢無陽性體征, 未發現盆腔包塊; 復發指B 超再次發現盆腔內異囊腫, 或再次出現周期性、漸進性下腹痛。

1.4 統計學方法 計數數據采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗, P< 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復發率 第一組10 例復發, 達10/32(31.25% ), 第二組4例復發, 達4/30 (13.33% ), 第三組7 例復發, 達6/33 (18.18%)三組相比, 第二組復發率最低。第一組與第二組相比復發率有比較差有統計學意義異(P<0.05) , 第二組與第三組相比復發率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 副反應 主要比較三組在絕經癥狀、肝功損害方面差異, 第一組患者無1 例絕經癥狀及肝功損害。服藥6個月后彩超顯示子宮內膜增生1例,行診刮術,病理示子宮內膜單純增生。第二組患者中11 例出現絕經癥狀: 聲音低鈍, 乏力,潮熱, 煩躁, 乳房縮小, 占36.67% , 停藥后3 個月緩解,12例患者轉氨酶升高, 占40% , 停藥及保肝治療后肝功能恢復,第三組患者無絕經癥狀及肝功能損害 , 有3 例頭痛和乳房脹痛, 多數癥狀輕微可以忍受。

2.3 妊娠情況 第一組中有生育要求7例,隨訪24個月妊娠1例,妊娠率達14.28%;第二組中有生育要求10例,隨訪妊娠5例,妊娠率達50%。第三組中有生育要求11例,隨訪妊娠5例,妊娠率達45.45%。第二、三組妊娠率明顯高于第一組(P<0.05)。第二、三組妊娠率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 腹腔鏡診治內異癥的優點 (1) 對身體創傷小,恢復時間快,出血少,術后盆腔粘連少; (2) 由于氣腹形成,盆腔視野清晰,不易損傷周圍臟器; (3) 腹腔鏡手術視角佳,并有放大作用,可以發現盆腔底部如子宮直腸凹、宮骶韌帶等處的微小病灶或通過使用電凝病灶治療,同時行病灶活檢,使得早期診斷內異癥成為可能,并能在確診的同時通過各種腹腔鏡手術器械清除子宮內膜異位病灶,使其在診斷的同時得到相應的治療,避免了盲目用藥； (4) 對不孕者可同時行輸卵管通液術; (5)腹腔鏡術可反復施行。

3.2 腹腔鏡診治內異癥的不足以及術后輔助用藥的必要性腹腔鏡診治內異癥存在一些不足(1)腹腔鏡手術缺乏開腹手術那種實物的觸覺感,如術前不細致了解囊腫的數目,易漏掉小的囊腫。(2)有的盆腔嚴重粘連,可能使病灶不易清除干凈。故有學者認為手術治療子宮內膜異位癥是細胞減滅性的, 而非治愈性的[4], 另外有資料證實,行巧克力囊腫剝除時93%被剝破,幾乎很少被完整剝除［5］。而且子宮內膜異位癥是一種容易復發的雌激素依賴性疾病, 雖是良性病變,但有惡性行為,具有增生、浸潤、擴散等特性。保守性手術只能去除肉眼能辨認的病灶,難以徹底清除,由于上述原因, 內異癥手術后容易復發, 所以手術后有必要輔助用藥減少手術后復發。

3.3 內異癥術后藥物的選擇 目前用于治療內異癥的藥物很多,如丹那唑、孕三烯酮、媽富隆、米非司酮、GnRH等,但丹那唑常引起多毛、聲音變粗、水腫及肝酶升高,導致中途停藥; GnRH 雖無雄激素等副反應,但可引起低雌激素狀態,出現一系列更年期癥狀,如潮熱、陰道干燥、骨量丟失等,且價格昂貴,患者難以接受。媽富隆是含有高選擇性孕激素的第一個現代口服避孕藥, 去氧孕烯(DSG) 本身活性很低,它的大部分藥理學活性是由其活性代謝物依托孕烯來發揮作用的, 依托孕烯高選擇性地與孕激素受體結合, 對雄激素受體幾乎沒有親和力, 對雌激素受體有微弱的親和力。媽富隆的作用機制主要是抑制垂體FSH 和LH 的分泌, 進而抑制卵泡的生長和排卵, 使內源性雌激素保持在卵泡早期的狀態,有利于異位內膜的萎縮和吸收, 孕三烯酮為192去甲睪酮的衍生物,研究表明孕三烯酮通過與調節基因表達的特異受體結合而對靶組織起作用,治療通過抑制垂體FSH、LH的分泌,不出現排卵前的峰值,從而引起卵巢激素分泌功能抑制,血中雌、孕激素水平降低;而且與孕激素受體有強的結合能力,并能與雄激素受體結合,對雌激素受體結合的作用微弱[6]。其藥理作用為抑制垂體與卵巢功能,可使在位內膜及異位的子宮內膜萎縮,血管充血、水腫和蛻膜化等,繼而使病灶發生壞死和吸收,達到治療內異癥的目的,特別對重度內異癥腹腔鏡手術無法徹底清除的病灶作用顯著。臨床試驗表明[7-10]孕三烯酮對異位灶有顯著消減作用并可明顯降低AFS評分,對內異癥伴不孕的治療及對異位癥痛經、性交痛等癥狀緩解效果顯著。

本研究顯示腹腔鏡術后聯合應用孕三烯酮、媽富隆、米非司酮均有效, 但孕三烯酮組的復發率最低, 媽富隆組的復發率與之相近, 與米非司酮組相比復發率有顯著差異(P<0.05), 媽富隆及孕三烯酮用于內異癥腹腔鏡術后輔助藥物預防復發, 兩者效果相近, 但媽富隆的價格低, 且副作用少,有利于推廣使用。

［1］ Tanahatoes , Hompesp G,LA Mbslk C B.Accuracy of diagnostic la paroscopy in the in fertility work - up before intrauterine insemination.Fertil Steril , 2003 , 79 (2) :3 61 - 366.

［2］ 樂杰.婦產科學.5版.北京:人民衛生出版社, 2000: 390.

［3］ 豐有吉.婦產科學.北京:人民衛生出版社, 2003: 3532355.

［4］ 王琳, 常青, 姜露, 等.媽富隆對子宮內膜異位癥術后輔助治療的療效觀察.第三軍醫大學學報, 2004, 26 (22) : 200622014.

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Research of medical expulsive treatment after laparoscopy in endometriotic cysts

ZHONG Fu-lian,HUANG Sai-jun,
Perple's Hospital of Guang ming new district, shenzhen, 518000, China.

Objective To investigate the ovarian chocolate cysts after laparoscopic surgery aided drug treatment of choice.Methods A retrospective analysis of the follow-up data of 120 cases of endometriosis patients admitted to our hospital and Dongguan Donghua Hospital betweren June 2008 and June 2010, postoperative application marvelon, gestrinone meters non-Division ketone group relapse rate and the incidence of side effects.Results Marvelon gestrinone relapse rate and mifepristone group were 18.18%, 13.33%, 31.25%, compared to other groups,Gestrinone group recurrence rate was the lowest.Gestrinone groups, the Marvelon group showed significant difference(P<0.05) recurrence rate compared with Mifepristone group, Gestrinone group compared the recurrence rate Marvelon was no significant difference (P＞ 0.05).Conclusion Marvelon, Gestrinone and Mifepristone laparoscopic postoperative adjuvant therapy for ovarian chocolate cysts, can significantly reduce the recurrence rate of ovarian chocolate cysts, but gestrinone effect best Marvelon effect its relatives, and a low incidence of side effects.

Endometriosis ；Laparoscopy; Marvelon; Gestrione; Mifep ristone;

518000 深圳光明新區人民醫院(鐘富蓮 黃賽君王咸英); 東莞東華醫院(劉喻)