神經外科手術圍術期輸血相關問題的討論

夏麗翬 李雪艷

神經外科手術圍術期輸血相關問題的討論

夏麗翬 李雪艷

貧血對機體可引起不同程度的潛在損害, 神經外科手術中貧血更有加重腦損害的可能。有關神經外科患者輸血的利弊有很多爭論。本文就不同神經外科手術圍術期輸血相關問題進行綜述, 以期提供更好的圍術期血液保護方案。

輸血;神經外科手術;圍術期;輸血界限

貧血對機體可引起不同程度的潛在損害［1］, 何種程度的貧血開始累及組織氧合與生存仍難以確認。其受損程度可能取決于受累組織的種類和病理學改變。Hopf［2］等證明:當健康志愿者急性血液稀釋到Hb5g/dl, 機體通過增加血流量補償, 皮下組織氧分壓無明顯改變。Weiskopf［3］等進一步進行對照研究顯示：急性血液稀釋不低于Hb6g/dl仍屬安全的。業已證明［4］：即便血紅蛋白閾值高于公認接受水平(7.0g/dl)也有加重腦損害的可能性。決定神經外科手術患者輸血時應權衡輸血增加攜氧能力與輸注不同血液制品伴發的一系列嚴重風險。諸如感染、溶血、與輸血相關的急性肺損傷、異體免疫和免疫抑制及輸注的紅細胞制品是否增加攜氧能力［5］。目前判斷患者是否需輸血缺乏足夠的依據, 常因從醫者接受的培訓不同或來自不同的中心對輸血具體實施方案存在差異。本文主要圍繞新近研究和不同文獻針對神經外科手術患者輸血相關問題進行綜述。

1 腦血管外科

腦血管手術(如動脈瘤夾閉和頸動脈內膜剝離術)術中輸血率相對較低, 不少報道低于10%［6］, 輸血是否有益目前仍有爭議。

界定顱內動脈瘤破裂的血紅蛋白輸血閾值為一特殊情況, 由于采用主動或被動血液稀釋易誘發高血壓、高血容量、腦血管痙攣及動脈瘤破裂, 為此在處理中應嚴格把握血液粘度同攜氧能力之間的平衡。有充分的證據表明高血紅蛋白對腦血管手術患者是有益的, 但理想的血紅蛋白水平仍不清楚。新近一項研究界定Hb9g/dl或紅細胞比容0.27為宜, 通過有創腦組織氧合檢測發現低于此值腦組織缺氧事件增加［7］。

2 腦內出血

治療腦內出血(ICH)的最新進展是酶活化溶解治療, 研究III期酶活化溶解治療(phase III FAST)已取得治療效果并確認VII因子在治療中的作用, 盡管減緩血腫擴大, 但對患者生存、腦功能的最終影響未得到論證。采用活化因子VII治療與腦內出血經常應用的抗凝療法密切相關［8］。

3 外傷性腦損傷

外傷性腦損傷(TBI)呈現復雜異質性改變, 其機制在于腦的正常自動調節機制受損, 難以保證腦實質的充分血供。在這種情況下血紅蛋白越高攜氧能力越強是符合邏輯的, 但血紅蛋白低于界定值所涉及的問題仍難以確定。通過一項對頭外傷危重患者的輸血試驗分析發現：血紅蛋白維持于7.0～9.0 g/dl與10.0～12.0 g/dl其攜氧能力無明顯差異, 對患者的影響也不明顯［9］。由于腦外傷患者伴發凝血病預后較差,為此選擇成份輸血效果較好。因腦實質富含組織因子, 一旦釋放可激活凝血系統, 產生彌散性血管內凝血(DIC), 并于凝血活化同時伴發纖維蛋白溶解, 致使凝血因子消耗, 血制品如血漿、血小板、冷沉淀可能起替代凝血底物消耗的作用,肝素和活性蛋白C對DIC有治療作用。

4 腫瘤外科

同創傷性腦外傷一樣, 腦腫瘤切除術常伴發DIC、凝血病直接影響治療效果。一項有關腫瘤外科的輸血研究認為［10］：輸血可促進腫瘤發展, 推測輸血影響機體免疫調節機制, 損壞機體先天抑制腫瘤生長和擴散的能力。這些觀察用于神經系統腫瘤雖未得到證實, 最低限度也為嚴格限制不必要輸血的另一理由。

5 神經放射學介入治療(栓塞, 急性中風)

隨著放射介入領域的進展, 圍術期出血已對手術產生明顯影響。目前對栓塞性腦卒中進行介入治療的最適宜標準值仍然不清楚, 多數研究認為：急性腦卒中患者紅細胞比容越高其預后越差。Allport［11］等人研究顯示使紅細胞比容增加到中等水平(39%～42%)可降低再灌注及利于組織生存。但通過血液稀釋降低血粘度提高狹窄血管的血流量效果不明顯。

6 血液保護方案

神經外科患者輸血的利弊爭論很多。圍術期血液保護方案的實施必須規范, 血液保護的目的是減少或避免應用異型血。自體輸血、應用促紅細胞生成素、急性等容血液稀釋、術中失血回收、控制性降壓、藥物治療、術中仔細止血都可以減少同種血應用。有限的資料表明神經外科手術中紅細胞回收, 圍術期自體輸血耐受性好, 并減少輸注同種血的比率［12］。早期研究［13］發現抗纖溶藥6-氨基己酸和氨甲環酸用于動脈瘤并蛛網膜下腔出血可減少再出血率及并發癥的發生, 但大劑量和長期應用(>72h)藥物效果不明顯且增加腦血管痙攣和腦積水的風險。

7 結論

一般來說, 血紅蛋白水平較高預后較好, 但通過輸注同種異體紅細胞保持較高血紅蛋白水平則預后較差。最好使擬行手術患者達到血紅蛋白正常, 盡量減少術中出血, 減少不必要的失血, 注意自體血回收、等容血液稀釋等節約用血措施的作用。根據目前研究發現, 血紅蛋白的標準量應界定于8.0～9.0 g/dl, 如果術中持續出血, 血紅蛋白量減少(7.0 g/dl)可產生短暫的或更嚴重的貧血、腦血流灌注不足, 尤其當伴存明顯的復合病變(如冠心病、低氧血癥)時, 故在治療期間血紅蛋白標準量應隨時校正。因此, 為使神經外科患者在治療中獲益, 有必要對存在爭議的問題不斷深化認識。

［1］ Beattie WS,Karkouti K,Wijeysundera DN, et al.Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery：a single-center cohort study.Anesthesiology 2009, 110:574-581.

［2］ Hopf HW,Viele M,Watson JJ,et al.Subcutaneous perfusion and oxygen during acuate severe isovolemic hemodilusion in healthy volunteers.Arch Surg 2000, 135：1443-1449.

［3］ Weiskopf RB,Kramer JJ,et al.Acuate severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans.Anethesiology 2000, 92:1646-1652.

［4］ Hare GMT,Tsui AKY,Mclaren AT,et al.Anemia and cerebral outcomes:many questions,fewer answers.Anesth Analg 2008,107:1356-1370.

［5］ Weiskopf RB, Feiner J,Hopf H,et al.Fresh blood and aged stored blood are equally efficacious in immediately reversing anemia induced brain oxygenation deficits in humans.Anesthesiology 2006,104:911-920.

264200 威海市中心血站(夏麗翬); 威海市市立醫院(李雪艷)