胃腸道穿孔的影像學診斷與鑒別診斷

王希峰 王巍舟

胃腸道穿孔的影像學診斷與鑒別診斷

王希峰 王巍舟

目的 影像學診斷胃腸道穿孔。方法 胃腸道穿孔患者57例常規X線檢查。結果 確診48例, 9例通過CT檢查確診。結論 通過X檢查大部分可以對胃腸道穿孔作出診斷, 但有少部分不能作出診斷, 再經過CT檢查95%以上患者可以確診。

胃腸道穿孔；影像學診斷；鑒別診斷

胃腸道穿孔常繼發于胃腸道潰瘍、腫瘤、炎癥和外傷等,以胃十二指腸潰瘍引起的穿孔多見, 男性發病顯著高于女性,多以腹痛、腹脹、嘔吐為主要癥狀。X線可以檢查穿孔的存在, 但不能確定穿孔的原因和部位, CT一般能對此作出正確的診斷。本文收集龍口市煙臺龍礦中心醫院自2011～2013年共57例胃腸道穿孔病例進行整理分析, 目的在于提高影像學診斷胃腸道穿孔的水平。

1 資料與方法

57例全部經過X線常規檢查, 男46例, 女11例, 年齡13～74歲。潰瘍引起穿孔46例, 外傷穿孔8例, 腫瘤穿孔3例。發病后來我院就診時間為1～72 h。X線檢查發現膈下新月形游離氣體影48例, 其余9例無特征性影像而做CT掃描檢查,均能確診。

2 結果

胃腸道穿孔患者一般是氣體外漏到管腔外引起腹內異常影像, 因為氣體具有向高處游動性, 故在X線下可以看到雙側膈下新月形游離氣體影, 周圍無腸管影相鄰, 如果腫瘤引起的穿孔, CT可以檢出穿孔的異常影像。

3 討論

3.1 胃腸道穿孔診斷 胃腸道穿孔［1］是一種并發癥, 一般有明確的病史, 發病時以腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀前來就診, 體檢時患者全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張, 呈“板狀腹”等。胃腸道穿孔原因以胃十二指腸潰瘍穿孔最多見, 腫瘤及外傷也可引起。懷疑胃腸道穿孔一般先做常規的X線檢查, 即立位腹平片發現一側或雙側膈下新月形氣體影來診斷, 即使是10余ml的氣體也能顯示。但是少數胃腸道穿孔患者因穿孔口被食物堵塞或較小穿孔口受外泄物的刺激攣縮使氣體不能外游而局限在穿孔區周圍, 因此就有一部分穿孔做X線檢查時無特征性影像而不能作出正確的診斷。現在由于CT的廣泛普及和應用, 使胃腸道穿孔診斷準確率得到顯著的提高［2］。對一組胃腸道穿孔患者進行了分析：CT的診斷正確率高達95%以上,而CT檢查之前臨床及放射線診斷正確率是80%左右, 對9例首次X線檢查未發現明確影像學改變而臨床表現高度符合消化道穿孔的患者再進行CT掃描, 發現CT顯示為肝脾周圍以及肝門區裂隙樣新月形氣體影, 且在連續層面觀察該氣體影與腸腔無關, 成為“孤立氣體征”, 該征在實際工作中應與膈下游離氣體具有同樣的診斷價值。總之, 對于胃腸道穿孔的患者X線檢查方便、快捷、經濟均優于CT檢查, 尚屬于不可替代的輔助檢查手段。對于經濟條件較好的患者或X線檢查無明顯影像改變的患者提倡CT檢查, CT檢查不僅快速準確,同時也可以對胃腸道穿孔的部位性質進行診斷。

3.2 胃腸道穿孔鑒別診斷 X線檢查時, 膈下出現透亮影可見于多種情況。

3.2.1 胃泡 僅見于左側膈下的游離氣體應與胃泡影鑒別。胃泡影有固定位置, 在氣體襯托下可見胃底部的粘膜。必要時, 加拍右側臥位前后位片, 如果該透亮影位置沒有變化,就是胃泡。

3.2.2 間位結腸和間位小腸 在透亮氣體影內可見結腸袋半月狀皺襞或小腸環狀皺襞影像。

3.2.3 婦女嚴重的嘔吐 嚴重的嘔吐可在腹腔內形成高度負壓, 經輸卵管吸引外界空氣至腹腔內。

3.2.4 急性腹膜炎 由產氣細菌所致的急性腹膜炎, 可在腹腔內產生大量的游離氣體, 稱之為“產氣性腹膜炎”, 胃腸道并無穿孔, 極易誤診。

3.2.5 橫膈下脂肪墊 膈肌下方附有脂肪組織, 其厚度因人而異。肥胖者脂肪墊較厚, 在X線上呈條狀或帶狀透亮影,酷似少量氣體影。但在變換體位時, 該透亮影始終固定不變,無移動性。

3.2.6 膈下膿腫或肝膿腫 多可見液平面, 患側膈肌抬高,動度減低。

3.2.7 腹腔手術后殘留氣體 成人腹腔手術后氣體一般可持續7～14 d；嬰幼兒腹腔內氣體吸收較快, 一般24 h內吸收,若術后24 h仍有氣體時, 應想到胃腸手術縫合處有滲漏, 須考慮再次手術。

3.2.8 子宮穿孔［3］子宮或輸卵管病變可導致自發性破裂,影像學表現與胃腸道穿孔一樣, 容易出現誤診。

［1］ 吳恩惠.醫學影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社, 2001.417.

［2］ 李迎曉,萬建國.急腹癥CT診斷[J].實用放射學雜志,2004,20(8):754-756.

［3］ 宋洪光, 趙永峰.子宮炎性壞死穿孔誤診為急腹癥2例分析.中國誤診學雜志, 2010,10(10)：2284.

265700 山東省龍口市煙臺龍礦中心醫院放射科

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