鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位

劉靜 周克聚 張全玉

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位

劉靜 周克聚 張全玉

目的 總結鎖骨鉤鋼板切開復位內固定方法治療肩鎖關節脫位的方法及療效。方法 回顧性分析采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位21例患者的臨床情況。結果 18例患者肩鎖關節無疼痛,肩關節無活動受限, 術后3月恢復正常工作、生活；3例患者出現肩部疼痛, 肩關節外展上舉活動稍受限,取出內固定物后癥狀消失, 加強功能鍛煉后關節功能較前恢復。結論 采用鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關節脫位可獲良好效果。

肩鎖關節脫位；內固定；鎖骨鉤鋼板

肩鎖關節脫位常常由于肩峰外側受到直接沖撞所致, 占肩部損傷的12%左右［1］。自2008年5月-2012年2月作者應用鎖骨鉤鋼板治療21例TossyⅢ型新鮮肩鎖關節脫位, 對患者資料進行回顧性分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例, 男15例, 女6例, 年齡18～53歲, 平均33歲。交通事故傷17例, 高處墜落傷4例。均為TossyⅢ型肩鎖關節脫位。手術在傷后1～12 d進行。

1.2 治療方法 手術常采用頸叢加臂叢麻醉或全麻, 患者取沙灘椅狀仰臥位, 肩后墊薄枕, 由肩峰后外側向前至喙突上端弧形切口, 顯露肩峰、肩鎖關節、鎖骨遠端及喙突。10號絲線縫合斷裂的喙鎖韌帶兩端, 暫不結扎。清理肩鎖關節腔如軟骨盤完整, 給以復位, 如軟骨盤破裂, 則取出內破裂軟骨盤、血腫及其它破碎組織。選擇合適的鎖骨鉤鋼板, 預彎后將鉤部插入肩鎖關節后側肩峰下, 不能影響肩鎖關節復位或將鉤部插入關節間隙。將肩鎖關節復位, 于鎖骨遠端鉆孔、測深、攻絲、擰入3～4枚螺釘固定, 沖洗傷口后抽緊預留于喙鎖韌帶的縫線, 打結, 修復斜方肌、三角肌止點及殘余關節囊、肩鎖韌帶, 三角肌和斜方肌可直接縫合覆蓋鎖骨上, 加強、協助保護喙鎖韌帶。依次逐層縫合切口各層。術后使用抗生素1 d, 患側上肢懸吊制動, 不負重活動。術后4～8周恢復正常的活動度, 6～15月后取出內固定。

2 結果

21例患者均獲隨訪, 隨訪時間8～20月, 平均隨訪15個月, 患者傷口均Ⅰ/甲愈合, 無1例患者出現切口感染, 無損傷鎖骨下的神經血管。術后復查X線顯示肩鎖關節對位良好,8～15月取出內固定物后復查X線無復發、脫位。18例患者肩鎖關節無疼痛, 肩關節無活動受限, 術后3月恢復正常工作、生活；3例患者出現肩部疼痛, 肩關節外展上舉活動稍受限, 取出內固定物后癥狀消失, 加強功能鍛煉后關節功能較前恢復。

3 討論

肩鎖關節脫位根據Tossy分型有3型, 對于Ⅰ型Ⅱ型肩鎖關節脫位我們常采用手法復位外固定治療。Ⅲ型肩鎖關節脫位, 由于喙鎖韌帶斷裂使肩鎖關節完全失去穩定的維持力,肩峰受上肢重力作用向下移位, 鎖骨受胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌的牽拉而向上移位, 影響肩關節上舉及外觀。手法復位雖然容易, 但復位后肩鎖關節的穩定性依然很差, 所以用一般手法復位及外固定治療, 難以獲得滿意效果, 為此均采用切開復位內固定并修復喙鎖韌帶, 目的是肩鎖關節復位及確實固定, 并維持其位置［2］。

Ⅲ型肩鎖關節脫位手術方法很多。過去我們采用單純克氏針固定、張力帶鋼絲固定治療手術治療肩鎖關節脫位有發生克氏針外退、內移, 鋼絲斷裂現象, 影響肩關節的早期活動,并且克氏針穿過肩鎖關節面, 破壞關節面軟骨, 可導致創傷性關節炎, 拔出過早容易出現再脫位現象。也有使用喙鎖間加壓螺釘內固定加喙鎖韌帶縫合, 有可能出現螺釘松動滑出,再次復發。還有使用肌肉動力移位重建, 創傷較大, 破壞肩部生理結構。鎖骨鉤治療Ⅲ型肩鎖關節脫位有以下優點：1.內固定不經過肩鎖關節, 避免術后創傷性關節炎的發生。2.操作簡單, 手術時間短, 創傷小、減輕了患者痛苦。3.鎖骨鉤設計符合鎖骨外形、維持關節穩定的同時又能保留關節的功能, 允許肩鎖關節微動, 有助于早期的功能恢復, 可有效防止術后關節僵硬等并發癥的發生。當然, 也有一些不足的地方, 1.費用較高, 需要二次手術取出內固定物。2.個別患者術后肩部酸痛不適, 多為尖鉤摩擦刺激肩峰所致, 也有出現肩峰撞擊。3.內固定鎖骨鉤鋼板后肩鎖關節活動與原生理活動不一致, 這也是肩鎖鉤鋼板設計不完美的地方。

在使用中應注意以下幾點：1.術中應對鎖骨鉤的角度加以預彎調整, 使尖鉤充分置入, 可避免因杠桿作用力過大產生異物感及疼痛感。尖鉤一般不予調整角度, 保證鉤端于肩峰的最大接觸面, 減少對肩峰的磨損、刺激、切割。2.術中徹底游離肩峰下軟組織, 保護維持肩鎖關節穩定的動力穩定組織, 盡可能少剝離鎖骨遠端的三角肌及斜方肌止點。3.修整清理破裂或退變的關節面和關節軟骨及其它破碎組織(軟骨盤完整, 予以保留, 復位)。4.術中盡可能修復喙鎖韌帶。三角肌和斜方肌可直接縫合覆蓋鎖骨上, 加強、協助保護喙鎖韌帶。5.加強門診隨訪, 指導患者進行功能鍛煉, 并且需循序漸進, 逐步增加鍛煉強度和活動范圍。6.盡早去除內固定, 韌帶瘢痕愈合良好, 肩關節運動完全恢復時即可。內固定的取出也可以緩解患者的心理壓力。一般6個月取出鋼板。取出過早, 韌帶修復不牢固；取出過晚, 尖鉤刺激肩部不適。

總之, 通過對本組21例患者回顧性分析, 作者認為鎖骨鉤鋼板是治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位較為理想的方法。

［1］ 黃公怡, 劉長貴, 溫建民.現代創傷骨科學.第二軍醫大學出版社, 2007,10:48-56.

［2］ 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎.實用骨科學.人民軍醫出版社, 2005,3:411-412.

453731 河南省新鄉縣人民醫院