28例結(jié)膜松弛癥手術(shù)的療效觀察

王夏

結(jié)膜松弛癥是一種與年齡相關(guān)的眼病, 常見于老年人［1］,大多數(shù)人認(rèn)為是由于球結(jié)膜高度松弛和(或)下瞼緣張力較高, 造成松弛的球結(jié)膜於積在下瞼穹窿部形成皺褶, 引起眼球表面淚液學(xué)功能異常, 從而造成眼部一系列不適癥狀的眼病, 常累及雙眼。

1 資料與方法

1.1 結(jié)膜松弛癥的臨床分級(jí)［2］Ⅰ 無癥狀, 細(xì)小、單層皺褶,淚河完整, 淚小點(diǎn)無堵塞。Ⅱ 有癥狀, 明顯、多層皺褶, 淚河部分殘缺, 淚小點(diǎn)部分堵塞。Ⅲ 癥狀明顯, 皺褶騎跨或覆蓋明顯加重, 淚河殘缺, 淚小點(diǎn)、下瞼緣堵塞。Ⅳ 癥狀嚴(yán)重,皺褶影響眼瞼閉合, 無淚湖、淚河, 淚小點(diǎn)完全堵塞。

1.2 一般資料 2009年1月～2012年1月28例門診手術(shù)28例雙眼Ⅲ～Ⅳ級(jí)結(jié)膜松馳癥患者。其中男性12例, 女性18例；年齡56～81歲。

1.3 臨床表現(xiàn) 結(jié)膜松弛癥的患者多主訴眼部干澀、淚溢、異物感；部分患者還會(huì)出現(xiàn)視物不清、眼紅等癥狀。裂隙燈檢查：松弛的球結(jié)膜堆積在下瞼穹窿部, 嚴(yán)重者可影響眼瞼閉合、淚膜不穩(wěn)定、淚河殘缺、淚液清除延遲等［3］。

1.4 臨床診斷 多數(shù)患者主訴：眼干、異物感, 有些還合并流淚等癥狀；體征：裂隙燈檢查可見松弛的球結(jié)膜堆積在下瞼穹窿部；經(jīng)淚河測(cè)量、淚膜破裂時(shí)間、基礎(chǔ)淚液分泌實(shí)驗(yàn)、眼表熒光素染色等檢查出現(xiàn)淚液動(dòng)力學(xué)異常。診斷的關(guān)鍵在于裂隙燈檢查與眼表淚液動(dòng)力學(xué)檢查［4］。

1.5 治療 對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)結(jié)膜松弛癥的眼部刺激癥狀可采用淚液制劑、潤(rùn)滑劑、含堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子或重組人表皮生長(zhǎng)因子眼液等治療。在上述治療措施無效時(shí), 對(duì)于臨床分級(jí)≥Ⅲ級(jí)和(或)下瞼緣張力不斷增高致結(jié)膜松弛癥癥狀不斷加重者, 可以考慮采用手術(shù)方法治療。本組病例主要是對(duì)需要手術(shù)的患者, 選擇常用的手術(shù)方法對(duì)癥行結(jié)膜弧形切除術(shù)或下眼瞼眼輪匝肌移位縮短術(shù)。

結(jié)膜弧形切除術(shù)：常規(guī)清潔結(jié)膜囊、消毒眼瞼及附近皮膚, 在結(jié)膜囊內(nèi)滴用鹽酸丙美卡因進(jìn)行表面麻醉后, 開瞼器開瞼。距離角膜緣約4 mm, 做松弛部位結(jié)膜的弧形切開, 推平下方球結(jié)膜, 估計(jì)切除量后切除, 10-0尼龍縫線做連續(xù)縫合。術(shù)后包扎術(shù)眼1 d后, 去包扎, 用抗生素滴眼液, 3次/d,1周拆線。

下眼瞼眼輪匝肌移位縮短術(shù)：常規(guī)清潔結(jié)膜囊, 消毒眼瞼及附近皮膚, 以2%利多卡因行下瞼皮下注射, 在下瞼緣睫毛后約2 mm處平行于瞼緣全長(zhǎng)切開皮膚, 分離皮下組織,充分暴露眼輪匝肌, 從瞼板下緣向瞼緣分離約7～8 mm寬的眼輪匝肌條帶；剪除3～5 mm長(zhǎng)眼輪匝肌, 斷端對(duì)位褥式縫合以縮短眼輪匝肌, 為了使縮短的肌肉確實(shí)穩(wěn)固, 應(yīng)做兩對(duì)褥式縫合, 并于瞼板下緣及眶隔組織上縫合固定1針, 以避免肌肉上移而增加下瞼緣張力；最后再根據(jù)下瞼緣皮膚松弛程度適量切除松弛的皮膚, 間斷對(duì)位縫合皮膚切口, 檢查下瞼緣微外翻即可。結(jié)膜囊涂妥布霉素眼藥膏, 無菌包扎。術(shù)后常規(guī)換藥, 第7天拆除切口縫線［5］。

2 結(jié)果

2.1 主觀療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查, 根據(jù)眼干、異物感、流淚、眼紅、眼部有分泌物等幾項(xiàng)指標(biāo)制定治愈標(biāo)準(zhǔn)：眼干、異物感、流淚、眼紅、眼部有分泌物等癥狀完全消失為痊愈；癥狀明顯減少或減輕者為好轉(zhuǎn)；無明顯改善者為未愈。

2.2 客觀療效評(píng)價(jià) 手術(shù)后1個(gè)月通過裂隙燈下觀察形態(tài)學(xué)的變化、淚河寬度測(cè)量、淚膜破裂時(shí)間、基礎(chǔ)淚液分泌實(shí)驗(yàn)等。①裂隙燈下觀察形態(tài)學(xué)變化：手術(shù)區(qū)結(jié)膜透明, 瘢痕光滑、弧線性, 結(jié)膜貼附于鞏膜表面為正常；手術(shù)區(qū)充血、不規(guī)則瘢痕、裂口、松弛、皺褶為異常。②淚河寬度測(cè)量：淚河寬度：正常>2/3CT(角膜厚度)；≤2/3CT(角膜厚度)或淚河不規(guī)則、殘缺為異常。③淚膜破裂時(shí)間：正常≥10 s, 異常<10 s。④基礎(chǔ)淚液分泌實(shí)驗(yàn)：正常≥15 mm, 異常<15 mm。⑤眼表熒光素染色：≤2 min觀察到棉球染成綠色為排淚功能正常, >2 min為異常。

2.3 治療結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月, 經(jīng)復(fù)查患者的主觀和客觀療效：痊愈12例(42.9%), 好轉(zhuǎn)14例(50.0%), 未愈2例(7.1%)。

3 討論

結(jié)膜松弛癥的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是多因素作用的結(jié)果,主要與年齡相關(guān), 在眼內(nèi)、外部環(huán)境的相互影響下, 出現(xiàn)了球結(jié)膜、淚膜及瞼緣三者平衡失調(diào), 眼球表面自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)失調(diào), 導(dǎo)致了以眼表淚液學(xué)動(dòng)力失衡為先、以靜力失衡為主的變化。表現(xiàn)為松弛的球結(jié)膜於積在下瞼穹窿部, 形成皺褶, 甚至突出于眼球表面, 影響淚液的正常流動(dòng)、分布、排泄。在松弛的結(jié)膜上不能形成正常的淚膜, 破壞了淚膜的穩(wěn)定性。

結(jié)膜松弛癥的手術(shù)治療, 簡(jiǎn)單、安全, 易于掌握。結(jié)膜弧形切除術(shù)中應(yīng)注意：首先結(jié)膜切除的量要估計(jì)準(zhǔn)確, 切除過多結(jié)膜, 該區(qū)鞏膜裸露, 已引起炎癥反應(yīng)術(shù)后刺激征等；切除過少結(jié)膜, 松弛癥不能有效緩解, 術(shù)后效果不好。其次切除時(shí)的弧度要把握好, 一刀下去切口光滑, 對(duì)合準(zhǔn)確, 可減少皺褶的產(chǎn)生。下眼瞼眼輪匝肌移位縮短術(shù)中應(yīng)注意：首先做皮膚切口, 第一個(gè)切口與瞼緣平行等長(zhǎng), 不易偏斜, 而第二個(gè)切口呈弧形彎曲, 與第一個(gè)切口的兩端匯合, 故比較難以掌握。如不小心, 切口的弧度不均勻, 偏離弧線。這時(shí)要重新調(diào)整, 進(jìn)行修補(bǔ), 以求達(dá)到矯正效果和美容效果均滿意。其次縫合時(shí)對(duì)合不齊, 既影響愈合, 又易形成瘢痕。對(duì)切口的縫合要有計(jì)劃, 先在切口的正中央處縫合第一針, 然后在其兩邊各縫合2～3針, 調(diào)整切口縫合的松緊度, 以減少瘢痕形成。再次皮膚切除過多, 使下瞼外翻, 甚至發(fā)生瞼閉合不全。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瞼外翻, 要拆除縫線, 在第二個(gè)切口的皮下作潛行松解分離, 減少張力, 再作縫合。換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)瞼外翻,要提前拆線。

［1］李青松,張興儒,鄒海東,等.上海市曹楊新村街道60歲及以上人群結(jié)膜松弛癥流行病學(xué)調(diào).中華眼科雜志, 2009,45 (9):793-798.

［2］張興儒,李青松,許琰,等.眼結(jié)膜松弛的臨床分級(jí)探討.眼科,2001,10(6):361.

［3］賈建芳.結(jié)膜松弛癥的研究進(jìn)展.中外健康文摘, 2012, 9(5):440-442.

［4］張興儒,李青松,項(xiàng)敏泓.結(jié)膜松弛癥的診斷與治療.2010,46(1):88-91.

［5］陸慧紅,張興儒,周歡明,等.結(jié)膜松弛癥新月形切除術(shù)臨床療效觀察.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志, 2011,11(2):103-106.