病歷檔案管理問題與對策

李洛麗

病歷檔案管理問題與對策

李洛麗

提高病案質量，防止醫療病案失真是醫護人員一項長期的工作。準確掌握并完善病案質控管理，避免突擊補改，確保病案的安全，才能更好地服務醫療，服務患者。本文就病歷檔案管理問題進行探討并提出解決對策。

病例；檔案；醫院

1 病歷檔案管理中存在的問題及措施

1.1病歷檔案管理工作中存在的問題 本院在開展科技事業單位檔案工作目標管理活動中發現，醫院在病歷檔案管理工作中存在一些問題。這些問題有以下表現。

在思想上，醫院并沒有將病歷檔案歸類為檔案。醫院活動的歷史記錄主要是醫護人員對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等活動，在這活動過程中所形成的文字、圖表、影像等醫療護理材料，即病歷檔案。這些材料是醫院的主要檔案，是醫院檔案中數量最大的部分。病歷檔案是有關醫療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進行活動提供了珍貴素材。目前本地的醫療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來管理，但并沒有與其他檔案一起實行集中統一管理，只是單一地，分散性地管理。

在管理上，醫院也沒有將病歷檔案作為檔案管理的重點。由于思想認識的錯位導致了管理上的不規范。具體而言，主要體現在四個方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫房柜架質量較差；再者是防護措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。

在利用開發上，手段單一，缺乏強有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現的比較困惑的是檢索過程太麻煩，而且手段過于單一，這就限制了檢索效率。加上專業人員相對較少、工作復雜等原因，編研工作很難跟上發展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發揮本身的價值。

2 病歷檔案管理中的措施

既然出現的問題已成為了既定事實，那如何解決問題才應是科研工作者應思考的問題。概括起來，首先要更新觀念，從思想上要意識到加強病歷檔案管理的重要性。其次在行動上應加大保護的力度，從各個環節對檔案進行有效的指導和監督。最后，在管理手段上，也應采用現代化的管理手段，摒除過時的方法，加快管理的效率和步伐。

3 病歷中多媒體光盤技術的管理

3.1組織病理檔案管理的現狀分析 組織病理由文字、大體標本圖像和組織圖像3部分構成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強調了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片(組織圖像)、電子信息等。

3.2光盤圖像系統的基本構想和設計 因為組織病理學是以圖像為基本信息的學科，因此理想的系統應該是：①具備極大存儲容量的載體系統；②具備能同時處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動查找、存取和歸類有關圖文資料；④實現了資料可視性和一體化，能同時顯示有關圖文資料。

4 病歷檔案的“防”與“治”

醫院檔案管理在工作實踐中，堅持貫徹“以防為主，防治結合”的方針，積累了一定的經驗，取得了檔案保護技術工作的新進展。

4.1決不放松基礎建設，重點突出“防”字。在上世紀九十年代檔案工作時期，醫院的環境是十分惡劣的，根本無法與現時相提并論?，F實的殘酷造成了檔案保護工作處于停滯狀態，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據1999年報告，筆者了解到，由于相對濕度過高，一度發生霉變等一系列嚴重現象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環境在一定程度上有了較大發展，面積較以前有了很大擴展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫院而言，采取了一系列強有力的舉措來提高檔案壽命，這也就為醫院接收和永久保管檔案資料打下堅實基礎。

4.2搞科技投入，落實一個“治”字。面對受過蟲、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問題，醫院加強科技含量和資金投入，一是對原有檔案資料裝具進行全面清理。更換所有受蟲菌侵染的木質柜架，裝備現代化的密集排架和鐵質檔案柜架，消滅蟲、菌滋生地和再生源；二是在庫房實施除菌殺蟲工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類蟲菌，工作簡便易行、經濟實惠、無毒副作用。

4.3健全制度，防治結合。醫院建立健全了一系列檔案保護技術方面的制度，全面落實檔案“十防”措施，按時定期對室內溫濕度、粉塵、氣體等因素進行測試分析；對于褪變檔案進行修復；定期投放藥物等，綜合治理，防治結合，全面保護，對出現的問題及時探索和研究，尋求科學的解決辦法。

5 病歷檔案要防范失真

病案作為醫院重要信息載體，其管理質量是衡量臨床科室基礎醫療質量的重要內容，是醫、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫務人員的重視，但是醫務人員對病案及其作用依然缺乏了解和正確認識，加之質量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現象。

5.1病案資料失真的原因 一方面，相關人員缺乏對病案的重視，沒有從思想上意識到問題的嚴重性，也缺乏認真負責的工作態度。另一方面，一些醫務人員受教育水平不高，缺乏精深的專業知識，對病案管理知識更是所知甚微，使病案中有價值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價值。

5.2防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現象的惡化，首先，應強化思想意識。醫務人員的意識很難自發的提高，應教育全員樹立正確的病案質量意識。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過程，應及時對照病案質量進行自查，最終達到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應有條理地對當月出院病案進行復查，及時指出問題所在，并采取切實有效的舉措。總之，提高病案質量，防止醫療病案失真是一項長期工作，準確掌握標準，完善病案質控管理，避免突擊補改，確保病案的安全，更好地服務醫療，服務患者，服務社會。

[1] 楊沛森，郭利新.應用多媒體技術，提高醫院管理水平.中國醫院管理，1993,12(4):35-37.

[2] 劉逸敏，項耀均，徐有福.多媒體技術在醫療科研檔案管理系統中應用.中華醫院管理雜志，1996,11(12):437-438.

471000 河南省洛陽市第一人民醫院