外傷性截癱致小便障礙的康復治療與護理

王敏 勾雙艷 賈學勤

截癱患者由于脊髓損傷，使得下段低位中樞的神經傳導不能上傳到大腦，即排尿反射失去了大腦皮質的自主控制，所以會出現小便障礙，又稱為神經源性膀胱。此類患者只有通過留置尿管的方法才能完成排尿。如不及時治療，細菌會通過尿管進入尿道、膀胱，造成反復的尿路感染，甚至會出現腎積水、腎結石，尿毒癥等，危及生命，此病目前尚無特效的治療方法。作者所在科室近幾年采用中西醫結合方法，治療本病50例，對膀胱功能恢復的措施和臨床效果進行分析，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頸椎骨折致頸髓損傷合并小便障礙9例，胸椎骨折致胸髓損傷合并小便障礙18例，腰椎骨折致腰髓損傷合并小便障礙23例。其中男36例，女14例，年齡20～60歲，平均年齡40歲。完全性脊髓損傷21例，不完全性脊髓損傷29例。患者入科時全部在本院脊柱科行脊柱手術和留置尿管治療，生命體征平穩。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥治療 運用神經節苷脂40 mg加入100 ml 0.9%生理鹽水中靜脈輸入，1次/d，15d為一個療程。

1.2.2 中藥治療 運用益氣活血，補腎益髓，通絡開竅的中藥。處方:黃芪60 g，當歸15 g，赤芍15 g，防風6 g，巴戟天15 g，菟絲子 15 g，補骨脂 15 g，絡石藤 15 g，絲瓜絡 15 g，人工麝香1 g，通草10 g，水煎服，1劑/d，15d一個療程。

1.2.3 針灸治療 平臥位取水分、石門、關元、中極四穴，采用0.4×70 mm毫針，刺入20～30 mm深，進針后在針尾插上一根長約20 mm艾條，點燃艾條，吹滅明火，讓其慢慢燃燒。針刺前先放凈小便。俯臥位:取八髎穴，治療方法同前。針灸1次/d，15d一個療程。治療一個療程后休息2d再進行下一個療程，共治療四個療程。

1.2.4 膀胱訓練 膀胱訓練是利用時間控制飲水，誘尿與間歇導尿法來實行，以4 h為一個訓練單元。有效的膀胱容量是350～400 ml，因此平均每小時進水量(包括各類食物的含水量)需150～200 ml，3．5h后通過熱敷腹部，按壓腹部，制造流水聲的方法誘導排尿。無論是否排尿都需再次導尿，為了不影響患者睡眠，通常在白天進行訓練。具體過程如下:早上6:00拔出留置導尿管→平均每小時進水量150～200 ml→上午9:30誘導排尿→10:00間歇導尿(導尿后立即拔出尿管)→平均每小時進水量150～200 ml→下午1:30誘導排尿→2:00導尿……如此循環，每天可做四次，最后一次留置尿管可保留至次日早上。膀胱訓練時應準備量杯，秤，記錄單，筆，鐘表，并詳細記錄每小時飲水量，誘尿量，導尿量。誘導排尿應持續半小時，開始可能完全排不出來，需反復練習才會有效。誘導排尿與間歇導尿間隔不能超過半小時，若誘導排尿量增加，間歇導尿量＜100 ml并且無尿路感染時，就可判定膀胱訓練成功。

1.3 護理 (1)重視心理護理 此類患者多由外傷因素突然導致脊髓完全或不完全損傷，可造成運動和感覺功能不同程度的喪失，受傷后患者容易產生緊張，焦慮，恐懼，缺乏信心，甚至不配合治療。本組患者在經過治療，恢復脊柱的穩定性后，身體各方面情況逐漸平穩，由于生活不能自理，患者常表現為情緒低落，不愿與人交談，有強烈的自卑感。作為護理人員，應耐心的對患者進行心理疏導，根據患者的年齡、性別、心理素質、文化程度和職業的不同采取不同的措施，理解、鼓勵、關心、尊重他們，使其能夠正視自己的病情，向患者講解中醫經絡及針灸的基本知識，介紹針灸對治療截癱、特別是截癱引起的大小便失禁的治療的獨到作用，使他們積極配合治療和護理工作，以提高臨床治療效果。(2)預防泌尿系感染脊髓損傷后膀胱功能障礙常引起嚴重的尿潴留和尿路感染，甚至會出現腎積水、腎衰竭，所以在每次導尿時要嚴格執行無菌操作，鼓勵患者多飲水。在進行膀胱訓練時，要從小腹部向下環形按摩3～5 min，在膀胱上方慢慢向恥骨后下方擠壓膀胱，由輕到重，按壓直到膀胱內尿液全部排出，定時按摩膀胱，使患者排尿逐漸形成規律，也可減少感染機會。有報道稱，間斷導尿方法的運用能明顯減少尿路感染的發生率，并能使膀胱周期性的充盈和排空，可促進膀胱功能的恢復，提高患者的日常生活自理能力，增加患者參與社會活動的機會［1］。(3)預防肺部感染截癱患者由于長期臥床，活動減少，機體抵抗力下降，肺部呼吸功能減弱，極易發生肺部感染。對于手術后的患者應做到勤翻身，叩背，做好體位引流，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰。注意患者的飲食衛生和口腔衛生，必要時給予霧化吸入。(4)康復鍛煉康復是在治療的基礎上強調預防肌肉萎縮，應用訓練方法鍛煉肌肉力量，刺激潛在能力以恢復或代償已喪失的功能，因此康復鍛煉應在術后兩周盡早介入。康復治療的實施應以主動鍛煉和被動鍛煉交替進行，循序漸進。根據患者的病情制訂個體化的鍛煉計劃。(5)飲食指導截癱患者飲食上要注意調節，多吃高蛋白，高熱量，富含纖維素的食物，水果，蔬菜，避免飲食不當造成腹瀉或便秘．

2 療效標準

治愈:小便完全恢復正常。有效:拔出尿管，患者能自行排小便，但尿頻，偶爾尿失禁。顯效:拔出尿管，小便能自己流出來，患者不能控制，無排尿感覺，需要用接尿器。

3 結果

通過以上中西醫結合治療及系統的康復訓練，本組50例患者，治愈18例，有效20例，顯效12例。說明本治療與護理方法安全、有效、實用有推廣價值。

4 討論

脊髓損傷導致的小便障礙不僅會給患者日常生活帶來極大的不便，還會造成反復尿路感染。通過對50例外傷性截癱患者的康復治療與護理，作者認為此類患者有很大的康復潛力，所采用的本中西醫結合的治療方法使患者小便功能恢復的同時，肢體功能也會得到改善，達到了提高患者的生活質量的目的。

相關的研究證實，用針灸刺激患者的臟腑，有助于患者氣血的生成，從而促進患者督脈經氣的正常運行，對于患者督脈的修復具有十分重要的意義。而物理療法對于外傷性截癱患者小便功能的恢復也具有相當重要的作用［2］。

總之，脊髓損傷的恢復是一個系統的工程，需要醫護人員，患者和家屬的共同努力。

［1］ 朱兆鳳．脊髓損傷患者的間歇導尿術．中華護理雜志，1996，6(34):373．

［2］ 陳嬌媛．針灸結合物理療法對外傷性截癱患者的康復治療與護理．中醫中藥，2012，11(19):99．