探討如何實現院前快速創傷評估

王超 蘇豐鳴 王觀濤 邵永強 陳二慶

探討如何實現院前快速創傷評估

王超 蘇豐鳴 王觀濤 邵永強 陳二慶

目的在院前環節的有限時間內實施快速創傷評估。方法提煉出國際創傷生命支持(ITLS)課程的精華，即初步評估、持續評估及進一步評估流程。結果經過強化練習，院前醫務人員可以在2 min內完成初步評估，5 min內完成持續評估，提高了三段評估的可操作性。結論以CRAMS評分+ITLS三段評估作為實現院前快速創傷評估的方法。

院前；快速創傷評估；ITLS

在院前急救領域，各種創傷患者占接診患者總數的一半以上，在院前處理創傷、尤其是嚴重的多發傷或損傷機制較為復雜的時候，既要快速檢查威脅創傷患者生命的重要傷勢并給予有效干預，又要盡量避免遺漏或忽視次要傷情以防其進一步加重，因此在院前環節的有限時間內實施快速創傷評估就顯得尤為重要。

目前，在作者所在地區的院前創傷評估中，采用的是CRAMS評分法，由Gormican在1982年提出，1985年CLemmer加以改進[1]。CRAMS<7分為重傷，病死率為62.00%；≥7分為輕傷，病死率為0.15%，靈敏度為83.00%～91.77%，特異性為49.80%[2]。CRAMS以生理指標為主，外加損傷部位的評分，因其結構簡單并易于操作，被認為是適用于院前的創傷急救評分法。

但是僅僅依靠CRAMS評分法對創傷患者的傷情做出評估還是不夠完善的，首先，創傷患者的生理參數容易受一些情況的影響，比如休克的代償期、胸腹腔閉合性損傷早期等等。創傷的發展變化是一個動態的過程，一次性的CRAMS評分無法對創傷患者在院前環節做到實時動態的監控，從救治現場到轉運途中、再到院內交接，CRAMS評分會有很大的差異，初期CRAMS評分較高就可能誤導醫務人員做出不當的判斷，以至于沒能及時干預而延誤病情。而且，CRAMS評分法只對重要部位的傷情做出評估和檢查，一些經驗不足的院前醫務人員極易發生體格檢查的疏漏。

因此，在CRAMS評分法的基礎上，應該引入一套行之有效、重點突出而又更加全面的創傷快速評估流程。于是，鄭州市緊急醫療救援中心選派人員參加了國際創傷生命支持(ITLS)學員及導師課程，在充分理解和掌握了這門課程之后，決定把ITLS課程的精華：創傷患者的三段評估法應用并推廣到本地區的院前工作當中去，以CRAMS評分+ITLS三段評估作為實現院前快速創傷評估的方法。

ITLS三段評估指的是初步評估、持續評估和進一步評估，體現了諸多理念，比如：首先關注創傷患者的主要生命體征，即先救命、再治傷的原則；其次，對于威脅創傷患者生命的主要傷勢要即刻給予處理，而對于目前在院前環節尚無法有效干預的則要快速將其轉送；而對于可能延誤院內治療時機的一些較為復雜的侵入性操作，如果有簡單易行的替代操作，可以在轉運途中再進行進一步處理；依據患者傷勢輕重及受傷機制的復雜性決定創傷患者轉送的優先級別，并據此決定復檢的頻率，以及如何將創傷患者的傷情與院內溝通從而做到更緊密的銜接等等。以下將對ITLS三段評估流程詳細闡述。

初步評估(Primary Survey)要求在2 min內完成，包括初始檢查、快速創傷檢查和局部檢查。

1 初始檢查包括以下7個方面的內容

①現場評估，包括五個內容：a.標準預防：口罩、眼罩、帽子、工作服、手套、防護靴等個人防護用具。b.判斷現場環境是否安全：包括現場交通管制、排除高空墜物或地面塌陷的可能。c.現場傷員數量，是否需要增援車輛。d.攜帶搶救設備及器械是否齊全。e.評估創傷患者的受傷機制。②創傷患者的總體印象，包括年齡、性別、身材、體位等等。③觀察創傷患者有無可見的威脅生命的大出血，如果有立即讓助手處理。④判斷創傷患者的意識，按照A清醒，V呼喚后蘇醒，P疼痛刺激后蘇醒，U無反應四種情況進行意識清醒狀態評級，并根據受傷機制決定是否需要穩定頭頸部。⑤根據呼吸聲判斷氣道是否通暢，必要時清理氣道、手法開放氣道或置入NPA(鼻咽氣道)或OPA(口咽氣道)來開放氣道。⑥檢查呼吸頻率及深度決定輔助通氣措施：給氧和通氣等。⑦檢查循環，包括脈搏、皮膚溫度及干濕度、末梢循環，必要時檢查外出血的止血情況。

2 快速創傷檢查，當受傷機制復雜或傷勢嚴重時啟動

包括以下6部分體格檢查，各部位均需檢查有無出血、紅腫、畸形、壓痛及其他特殊體征：①頭面部檢查：有無浣熊征、巴特爾氏征、腦脊液耳鼻漏等；②頸部檢查：有無頸靜脈怒張、氣管是否居中(如果偏移提示張力性氣胸，予以穿刺排氣)、頸部有無壓痛(提示頸椎損傷，予以頸托固定)等；③胸部檢查，按照視診、聽診、觸診、叩診(根據需要)的順序進行。a.視診檢查呼吸運動是否對稱、有無反常呼吸(如連枷胸，給予正壓通氣并固定胸壁)。b.聽診檢查雙側呼吸音是否清晰對稱，以及心音是否搏動有力。c.觸診檢查雙側鎖骨、胸骨及胸廓擠壓征。e.叩診可在懷疑氣胸時采取；④腹部檢查：包括有無腹部膨隆、臟器脫出、壓痛及肌緊張等；⑤骨盆檢查：做骨盆擠壓分離試驗及壓迫恥骨檢查；⑥四肢檢查：先下肢后上肢。

3 局部檢查

當受傷機制單一或初始檢查情況穩定時啟動，只需要對傷勢所在部位進行詳細檢查即可。

持續評估(Ongoing Exam)于初步評估判斷為危重、將傷員轉移至救護車準備轉送時啟動，此階段要求在5 min內完成，共包括以下4部分內容。1上救護車后措施：①建立液體通路、測生命體征及監測心電、指脈氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓等數據。②詢問簡要病史，包括癥狀體征、過敏史、服藥情況、既往史、最后一次進餐及受傷經過。③通知轉送醫院以下內容：受傷機制、傷勢、主訴及生命體征、治療情況、預計到達時間；2進行再次初始檢查，檢查意識時必須檢查瞳孔，如果意識清醒狀態改變則需要進行格拉斯哥評分及血糖檢查；3復檢(快速創傷檢查)危重則5 min一次，穩定則15 min一次；頸、胸、腹部必查，其他部位沒有傷情可以不查；4轉送途中若傷情穩定可進行進一步評估。

進一步評估(Secondary Survey)于初步評估判斷為穩定時啟動，可以在現場進行，包括以下4部分內容：1檢測生命體征及詢問病史；2再次進行初始檢查；3從頭至腳找出全部傷勢；4如傷情轉危重則立即轉為持續評估。

綜上所述，ITLS三段評估彌補了CRAMS評分的不足，做到了全面、動態地掌握創傷患者的傷情，一則避免了查體的遺漏，二則可以及時對發現的傷情變化進行即刻處理，在時間上也做到了快速，經過強化練習，院前醫務人員可以在2 min內完成初步評估、5 min內完成持續評估，提高了三段評估的可操作性。因此，可以在院前推廣CRAMS評分+ITLS三段評估，來實現院前快速創傷評估的目標。

[1] 劉保池,蔡聚雨,劉海燕,等.現代急診醫學.鄭州:鄭州大學出版社,2006:4332-434.

[2] 王國正.創傷研究的一些進展.中華急診醫學雜志,2006,15(3):2032-205.

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