住院藥房藥品差錯分析及防范措施

趙喜榮 安愛軍

住院藥房藥品差錯分析及防范措施

趙喜榮 安愛軍

了解住院藥房藥品差錯的原因，結合醫院實際情況提出防范措施，為防范藥品差錯提供參考。方法對住院藥房藥品差錯的類型及原因進行總結分析。結果藥房工作人員主觀原因是導致藥品發放差錯的主要因素。藥品差錯主要以藥品名稱混淆、藥品劑型不符、藥品外包裝相似、同一藥品名稱規格不同及發放過期變質藥品等。結論提高工作人員防范意識，嚴格執行操作規程，加強藥品安全管理等可有效的防范藥品差錯。

住院藥房；藥品差錯；防范措施

隨著醫院藥學的發展，醫院的藥房已經從單一的給患者發放藥品轉變到以患者為中心提供良好藥學服務模式上來，住院藥房醫院面向患者服務的重要窗口之一[1]。如果出現藥品差錯，不僅影響醫院的形象和聲譽，更重要的是直接影響到患者的治療效果和生命健康。但是由于多種原因，往往造成藥房藥品差錯，如工作人員主觀意識、責任心強，藥品名稱相似、外包裝相近、同一名稱規格不同等，都是造成藥品差錯的原因。為有效的減少藥品差錯，提高工作人員的防范意識，我們采取了一系列措施。本文就住院藥房藥品差錯的類型、原因進行總結分析，并結合醫院實際情況提出有關防范措施。

1 藥品差錯類型

1.1外包裝相似藥品差錯 有些藥品藥理作用不同，但外包裝非常相似，特別是有些廠家為標示本廠生產的藥品，將所有藥品外包裝設計的十分相似，很容易拿錯、發錯[2]。如北京四環制藥有限公司生產的鹽酸納洛酮注射液和馬來酸桂哌齊特注射液(克林澳)、纈沙坦膠囊(代文)和貝那普利片(洛汀新)、苯磺酸氨氯地平片(絡活喜)和阿托伐他汀鈣(立普妥)及阿奇霉素(希舒美)等，由于外觀極為相似，藥房工作人員不僅在補充藥品時可能出錯，在調劑時想當然、憑印象更會造成差錯。

1.2名稱相似藥品差錯 如轉化糖注射液和轉化糖電解質注液、鹽酸多巴胺注射液和鹽酸多酚丁胺注射液、鯊肝醇和沙丁胺醇及沙利度胺、葡醛內酯和螺內酯、安博諾和安博維等。

1.3同名不同劑型或不同規格的藥品差錯 如注射用鹽酸氨溴索和鹽酸氨溴索注射夜、三九感冒靈沖劑和三九感冒靈膠囊；0.5 g注射用頭孢西丁鈉和1.0 g頭孢西丁鈉、20 mg替吉奧膠囊和25 mg替吉奧膠囊等，這些藥品相同名稱只是規格或劑型不同，往往由于功能主治相同而擺放位極為靠近，尤其是同一廠家的產品其包裝也極為相似，更易造成調劑錯。

1.4數量錯誤 5 ml舒血寧注射液藥房以前是神威藥業生產的，包裝為5/盒，后廠家調整為黑龍江珍寶島，包裝為6支/盒，芪參益氣滴丸原來是每盒9袋包裝，后來廠家調整為每盒15袋包裝，如果臨床科室調劑時需要整盒包裝若還是按照原來調劑，就會造成藥品損失。

1.5儲存不當引起藥品質量差錯 有些藥品需要避光保，拆除包裝后就會置于光線下，這藥品對光敏感，見光降解度加快，直接影響藥品質量；另外有些藥品易發生潮解，如果打開原包裝后置于敞口瓶/盒內易吸潮變質。

1.6效期差錯 我院住院藥房藥品均為貨架式開放式擺放，每種藥品都有固定或為，如果藥品在擺放藥架時，對于架上藥品沒有查看效期就直接上藥，而每月盤點又只查看外面藥品的期，對里面的藥品只查數不查效期如此下去就造成近(過)效藥出現，影響藥品質量。

2 藥品差錯的原因

2.1藥房工作人員責任心不強 如果藥房工作人員工作粗心，工作時和同事聊天、接打電話、聽音樂，造成工作注意力不集中，加之藥房工作強度比較大，有時想當然憑印象取藥，如果將外包裝類似或名稱相似但是藥物藥理作用完全不同的藥物錯誤發放，將會造成嚴重的后果，這是藥品出差錯最為常見的原因之一[3]。

2.2藥品擺放不合理 由于藥品生產廠家為了對自己生產的藥品有所標志，往往設計的外包裝雷同，有些藥品不僅藥理作用相似，外包裝也相似，另外還有些藥品同名不同廠家、同名不同規格或同名不同劑型，藥房在擺放藥品時如果將同一生產廠家或藥理作用相似的藥品擺放在一起，藥師在取藥時就很容易出錯。

2.3藥品貨架擁擠 由于藥房面積有限，藥品貨架不能擺放太多，現在臨床所用藥物品種逐漸增多，藥師在擺放藥品時不能及時查看效期，或將新近藥品直接摞在未發放完畢的藥品貨架上，這樣就不能做到“先進先出”，導致一些藥品過期失效，而藥師在發放藥品時相當然認為是效期內藥品，未能及時發現藥物過去或已經失效而發放到臨床科室。

2.4零散藥品 住院藥房片劑藥品調劑以片、粒為單位有零有整，這樣就會產生零散藥，一層藥架又往往擺放幾種藥，零散藥品常常混在起，極易取錯，尤其是有些品在被剪成一片、一粒后已經從包裝上無法認清、判斷是何種藥品了，藥師在調劑工作時，較為忙碌，如果將剪下的一片順手一放，可能會放在相鄰藥品的拆零盒內，這樣更易出現差錯。

3 防范措施

3.1建立健全落實規章制度 建立健全和嚴格遵守執行各項規章制度是保證正常秩序、提高服務質量、防止藥品差錯的根本。我們建立了崗位責任制,四查十對制度、領藥接班制度、效期藥品管理制度、差錯登記制度、高危藥品管理制度、毒性麻醉精神藥品管理制度、拆另藥品管理制度等多種規章制度和規程，并嚴格執行，對違反者給予批評和處罰，對優秀遵守者給予表揚和獎勵。

3.2加強思想教育和業務知識學習 我們加強了對全體藥房工作人員思想意識和工作責任心教育，使大家認識到發放藥品出差錯的嚴重后果和極大的危害性，提高藥劑師工作的自律性，樹立高度的責任心和嚴謹細致的工作作風。作為調劑主體的藥師，我們應該樹起強烈的事業心、責任，切忌想當然，積極防范劑差錯。同時有針對性地加強業務知識學習，注重與工作結合，為防止調劑差錯打下堅實的基礎。

3.3合理擺放藥品 對于一些外觀相似、但是適應證相同或不同的藥品，在放置貨位上進行調整，將他們放置在不同的貨架或貨位上，同時擺放明顯的警示牌進行標識，在警示牌上寫明有外觀相似藥品，當醫生在取藥時，警示藥師即要根據藥品貨位又要認真核對藥品名稱規格廠家，這樣完全可以避免藥品差錯的發生。對于名稱相似或相同名稱不同規格的藥品我們也采取同樣的方法，如鹽酸貝那普利片(洛汀新)，有兩種規格10 mg或5 mg的，但是藥品的名稱、生產廠家、外包裝全部相同，如果放在同一貨位非出錯不可，為此，我們不僅將這兩種藥品放在不同貨位，還在貨位下方進行提示，如用黃色醒目紙張寫上該產品5 mg的在xx貨位，這樣發藥時從未出現過差錯。

3.4在藥品上架時雙人核對 庫房藥品進入住院藥房后，藥師一定要仔細核對藥品劑型、規格、數量、名稱，不僅要雙人核對藥品貨位位置，還要查看剩余藥的效期，如果不一致，先擺放遠效期藥品，把近效期藥品放在外面，這樣既可以保證藥品上對貨架，有可避免藥品過期失效。

3.5拆零藥品專盒存放 由于實行單劑量擺藥住院藥房藥品多數都是拆零后發放的，為了更好的保存和取藥，我們在每一種藥品貨位前都同一放置了一個藥盒，并在每個藥盒前用黃色醒目紙張標明該藥品名稱及規格，同時為了避免拆零后藥品串位，我們盡量將不同劑型的藥品排放在一起，如丸劑、片劑與膠囊劑等挨在一起，即便是在工作忙碌時藥師取藥后，將剪下的藥品放錯位置，下一次或其他藥師也比較容易發現，不至于造成給臨床科室發錯藥的現象出現。

3.6注意有特殊貯存要求藥品的保管 多種生物制品如胰島素、重組人紅細胞生成素等都需要冰箱2℃～8℃保存，我們在每個冰箱都設置了溫度計，每天安排專人進行檢查并登記，如有異常及時報告；還有許多針劑都要求避光保存，如硝普鈉等，對于剩余零散針劑的避光保存，我們用能自由掀起的盒子做藥品盒，并在藥品盒周圍加上黑色遮光袋，用膠帶封好后不僅美觀，避光效果也很好；對于易潮解的藥品我們堅持在原包裝內存儲，用完一盒或一瓶后在另取，最大限度的避免藥品變質失效。

3.7總結經驗教訓 重視容易差錯藥品管理建立差錯登記本，當發生差錯后，要求藥師認真記錄發生差錯的藥品、分析原因，并總結處理結果。 第二天有住院藥房負責人對前一天的工作情況進行小結，對藥品差錯情況進行通報，分享經驗與教訓，避免類似差錯出現。

總之，防范藥品差錯是住院藥房的一項艱巨任務，必須系統地加以控制，積極尋找對策，提高工作人員防范意識。住院藥房面向全院住院患者，是醫院形象的主要代表之一，一定要樹立為患者服務的理念，我們在建立符合我院特色的藥品管理制度的前提下，嚴格執行操作規程，加強藥品安全管理，重視專業知識的學習和在職培訓，群策群力每個人都積極想辦法提出相應的防范藥品差錯和應對差錯的措施，最大限度的規避因藥品差錯帶來的醫療風險，對科室和醫院的建設與發展也具有重要意義。

[1] 趙喜榮，崔示德.新形勢下醫院藥劑科的重要性與發展前景.中國醫院用藥評價與分析，2012,12(7)：666.

[2] 朱洪文.醫院住院藥房藥品差錯及防范措施分析.中國醫藥導報，2011，8(3)：125.

[3] 戴麗.西藥房藥品差錯愿意分析及解決辦法.海峽藥學，2011,23(3)：217.

030001 太原,解放軍二六四醫院藥劑科