PICC在腦卒中患者應用護理體會

朱起華 戴麗娟 陳秀萍 王嬌亮

PICC在腦卒中患者應用護理體會

朱起華 戴麗娟 陳秀萍 王嬌亮

目的 探討PICC在腦卒中患者應用護理。方法 通過對30例腦卒中患者行PICC觀察置管前、置管中及置管后的護理, 了解掌握PICC 在腦卒中患者應用中的護理及并發癥的預防 結果 30例腦卒中患者應用PICC置管時間平均24 d, 患者有5例并發癥發生, 經積極治療和護理都得到改善, 拔管后無并發癥發生。結論 腦卒中患者應用PICC減少高滲刺激性藥物對血管的損害, 也減少反復穿刺給患者、家屬、護理人員帶來的痛苦和不便。

PICC；腦卒中；護理；并發癥

外周靜脈置入中心靜脈導管術(PICC)是由外周靜脈穿刺插管使導管尖端位于上腔靜脈的方法, 使藥物直接進入血流快的上腔靜脈, 減少刺激性藥物對血管的損害, 為外周靜脈通道缺乏, 需長時間輸液治療的患者提供了一條安全便捷的靜脈通路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 吉林省人民醫院神經內科室于2009年8月至2010年12月對30例腦卒中患者應用PICC, 腦出血11例,腦梗死19例,男18例、女12例, 年齡在45～91歲之間, 平均75歲。置管時間5-96 d, 平均24 d。置管長度平均45.4 cm。均在X光片下證實所在位置。出現并發癥5例, 靜脈炎2例、堵管1例、穿刺點出血1例、脫管1例。

1.2 方法

1.2.1 物品準備 PICC穿刺包一套, 可來福接頭1個, 無菌手套2副, 生理鹽水肝素液250 ml.

1.2.2 置管方法 ①患者平臥位, 確定穿刺點, 確定導管預置長度。②常規消毒, 施一定壓力環形消毒20 cm以上, 順時針、逆時針消毒三遍。③換無菌手套, 鋪洞巾, 助手在消毒區以外皮膚上扎好止血帶。④用生理鹽水預沖PICC導管,以15～30°進行穿刺, 見回血降低穿刺角度, 稍退出針芯將插管鞘送入血管, 松開止血帶, 完全退出針芯, 將PICC導管用鑷子沿插管鞘緩慢送入血管。送入20～25 cm時囑患者頭偏向穿刺側下頜靠肩, 防止導管誤入頸內靜脈。對無意識者協助擺放體位或用手壓迫穿刺側頸內靜脈［1］。然后繼續將導管送入預置長度前5 cm處回拔可撕裂鞘, 將鞘完全撕開將導管送到預計長度。⑤回抽血液確定導管位置, 以生理鹽水沖洗導管至沒有殘留血液。⑥拍床頭X線片, 確定導管尖端在第二、三肋間隙。⑦撤出內導絲, 按可來福接頭。“S”形固定后, 接輸液器輸液, 觀察速度及通暢情況。

2 護理

2.1 置管前護理 ①選派業務熟練護師到相關科室培訓,對護理人員培訓置管后導管維護知識。②評估患者血管情況,是否有出血傾向、有無對導管過敏等。③向患者及家屬宣教PICC置管的目的和方法, 操作中可能出現的問題, 取得合作由患者或家屬在知情同意書上簽字。

2.2 置管中護理 ①保持操作環境寬敞、清潔、干燥 , 家屬在場外等候。②嚴格執行無菌技術操作, 規范操作流程,提高一次性置管成功率。③置管動作輕柔避免快速送管。一旦發現靜脈痙攣可暫時停送管, 待2～3 min后再緩慢送管,停止送管期間要間斷推注生理鹽水防止堵管［2］。④操作過程注意觀察患者病情變化, 與患者溝通給與心理安慰。

2.3 置管后護理 ①床頭認真交接班并記錄。②觀察穿刺部位有無滲血、導管有無異位, 固定貼膜有無脫落等。若有滲血明顯即給予更換貼膜。③置管后24～48 h囑患者勿劇烈運動, 翻身活動時避免導管扭曲、受壓和牽拉。進行護理及治療時避免牽拉導管。躁動患者和意識障礙患者酌情給予約束帶約束。④經常觀察穿刺處及穿刺處以上有無紅腫, 是否靜脈炎發生。

3 常見并發癥及護理

3.1 穿刺點出血 護理 穿刺時選肘關節下兩指處進針, 盡量避免直刺。一旦有出血在穿刺點上方加壓包扎或在穿刺點處覆蓋2 cm×3 cm厚約1 cm的無菌紗布墊, 外貼3M透貼膜再包扎次日更換敷料。本組有1例穿刺點出血, 實施穿刺點加壓包扎后出血停止。

3.2 機械性靜脈炎 其發生與血管條件、導管選擇、穿刺水平、活動度有關。

護理 ①合理選擇導管。②同一個血管避免反復穿刺。③送管速度緩慢而均勻。④患者置管后24 h～48 h內應放松術肢, 避免劇烈運動, 減少肌肉運動對血管壁的擠壓, 減少血管壁與導管之間的摩擦, 使機體逐漸適應導管, 減少甚至避免機械靜脈炎的發生［3］。⑤在置管后的前5 d每天局部用濕熱敷3～4次, 每次20 min。⑥PICC導管的置入影響了局部血流易引起穿刺肢體腫脹和機械性靜脈炎, 可做手指屈伸鍛煉［4］。本組有2例患者發生靜脈炎, 抬高患肢, 局部用50%的硫酸鎂濕熱敷, 磁熱療2次/d,20 min/次, 停用PICC管輸液, 治療3～4 d痊愈, 繼續應PICC管輸液.

3.3 導管相應性感染 一般與無菌操作不嚴格有關

護理①加強無菌操作的意識和能力培訓。② 置管操作和置管后輸液、沖管、封管等都要徹底消毒。③可來福接頭1周更換一次。④ 置管后24h穿刺點換藥一次, 以后每周換藥1～2次, 保持敷料干燥清潔, 如有潮濕污染及時更換。

3.4 導管堵塞 導管堵管多與封管不規范, 患者自身血液粘稠, 經導管采血等有關

護理① 按操作規程沖管、輸液、沖管、封管, 封管用10ml以上注射器肝素鹽水脈沖式封管②盡量不要經導管采血。③ 如果患者血液粘稠度高或連續輸液可每8～12h沖管一次［5］.④ 一旦發生堵管不可強行推注藥物, 防止將小血栓推入血管。正確方法, 當懷疑導管堵塞時應先檢查外部因素及病人體位, 排除機械性導管堵塞。在導管外口接三通管,其直端關閉, 連接吸有尿激酶稀釋液的注射器(尿激酶10萬U加0.9%生理鹽水10 ml)側端連接2 ml空注射器回抽形成負壓后關閉側端, 開放直端, 尿激酶因負壓吸入導管后關閉導管5 min再開放側端用注射器抽回血, 若無回血重復操作［4］。本組有1例發生堵管采取上述方法解除導管堵塞。

3.5 導管脫出 導管脫出多由于固定不當、活動不小心拽出。

護理 ①采用S型法固定好導管, 固定部位應避開關節及凹陷處, 用無菌膠布固定連接器翼型部分再使用膠布交叉固定。②做好患者和家屬的宣教工作, 對不配合者使用約束帶；③更換敷貼時動作不宜過快, 采用從下往上接膜法, 消毒后皮膚待干再貼貼膜, 貼膜時須緊貼皮膚把導管牢固固定。外部采用絲襪套或彈力膠帶固定。本組發生1例, 因貼膜固定不牢固, 導致脫管5 cm.經評估和經妥善處理后繼續應用直到出院拔管。

4 討論

腦卒中是神經內科常見病、多發病, 具有起病急、危重、病程長的特點。高滲脫水劑甘露醇是治療腦卒中的常用藥物, 由于高滲脫水劑的應用加重外周靜脈損傷, 輕者有局部酸麻、痛等刺激癥狀, 且不易恢復, 重者引起無菌性靜脈炎,組織壞死等。如果形成血栓機化, 有可能造成血管永久性損害 , 導致后期用藥不能順利進行。而PICC置管使藥物由上腔靜脈直接進入心臟, 減短了在靜脈中停留的時間, 直接進入血液循環進行代謝。安全性高, 無需麻醉, 操作簡便易掌握,護理人員可獨立完成整個過程。避免了血胸、血氣胸等深靜脈穿刺帶來的嚴重并發癥。減輕因反復穿刺給患者帶來的痛苦, 減輕刺激藥物對血管的損害, 減輕護士因反復穿刺帶來的工作負擔, 減輕患者家屬的顧慮, 掙得了患者治療和搶救時機。隨著護士操作技術水平的提高、護理經驗的增多, 腦卒中患者PICC置管并發癥會越來越少, 應用越來廣泛。

［1］ 陳向榮, 王曉婭, 倪柳琴, 等.外周中心靜脈導管置管并發癥原因與護理.護理學雜志,2003,18(11):844-845.

［2］ 袁玲等腫瘤患者PICC插管未到位所致并發癥的原因分析及護理.護士進修雜志, 2004,19(2):178-179.

［3］ 王玉芳, 姜春華, 陳秀英, 等.凝血酶法與壓迫法對防治有出血傾向者PICC穿刺點滲血的對比分析.中華護理雜志, 2007,42(4):354-356.

［4］ 周雪貞, 李利華, 何展文.25例小兒外周中心靜脈導管置管并發靜脈炎的原因分析.中國感染控制雜志, 2005,4(1)：46-48.

［5］ 繆景霞, 周小平, 張蘭英.留置PICC帶管出院病人的家庭健康教育.護理研究,2003,17(88):104.

130021 長春, 吉林省人民醫院神經內科