末節斷指再植術后指腹創面放血療法的護理

石文雙 李玉潔 王建

末節斷指再植術后指腹創面放血療法的護理

石文雙 李玉潔 王建

報告了45例末節斷指再植術后采取指腹創面放血療法的護理。耐心細致的心理護理, 密切觀察患指血運, 加強指端創面放血的護理, 以及指導患者正確的功能鍛煉是手術成功的關鍵。本組45指成活41指, 成活率91.1%。隨訪3個月～2年, 手功能和外形恢復滿意。

末節；斷指再植；放血療法；護理

手指末節離斷是指遠側指間關節以遠的離斷, 常無合適的靜脈吻合, 僅可用吻合動脈的方法進行斷指再植。在缺乏靜脈通道的情況下, 需采取有效的方法, 才能使再植成功［1］。本院自2007年3月至2011年8月共對45例未找到可供吻合靜脈的末節離斷指進行了僅吻合動脈再植, 術后采取指腹創面放血療法, 成活41指, 成活率91.1%, 手功能和外形恢復較滿意。現將有關護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例中, 男28例, 女17例, 年齡8歲～55歲。損傷性質：切割傷9例, 擠壓傷23例, 撕脫傷13例。其中拇指11例, 示指16例, 中指13例, 環指5例。離斷平面按Ymano(1985)分型：Ⅰ區(指動脈弓以遠離斷)17例, Ⅱ區(遠指間關節至指動脈弓處離斷)27例, Ⅲ區(中節指骨以遠至遠指間關節處離斷)1例。放血時間最短3 d, 最長7 d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 指根阻滯或臂叢阻滯麻醉, 放大6～10倍顯微鏡下清創, 尋找血管、神經, 以克氏針或7號注射針頭固定指骨。用12-0或10-0無創尼龍線吻合動脈1根, 9-0線吻合指神經1～2根。手術結束時, 用手術刀于指端一側切一約0.5 cm×0.5 cm創面, 深度及真皮層, 以創面滲血為度。用1ml皮試針抽取0.1ml肝素鈉注入創面周圍, 以保持創面持續滲血狀態, 肝素以不稀釋為宜［2］。術后傷指用無菌敷料包扎成喇叭狀, 然后將無菌紗布剪成4 cm×3 cm大小紗布塊,輕輕填塞在患指周圍, 敷料滲濕后及時更換(僅換小塊紗布即可), 石膏托外固定患肢。

1.2.2 術后治療方法 常規三抗治療。生理鹽水500ml加肝素鈉12500 U靜滴, 24 h維持, 滴速為5～7滴/min, 應用3～5 d, 以延長凝血時間, 利于指端創面持續滲血。術后2～3 d,創面滲血會逐漸減少直至停止, 可再于創面周圍注射肝素鈉0.1 ml, 幾分鐘后創面會繼續滲血。

2 結果

45指成活41指, 成活率91.1%, 隨訪38例, 時間3個月～2年, 28例指甲生長良好, 指腹飽滿, 4例指腹輕度萎縮, 6例指甲外觀欠佳, 手功能和外形恢復滿意。

3 護理

3.1 心理護理 手指末節是人們生活、工作中與物體接觸最密切、功能最靈活、感覺最敏感的部位, 手指末節缺損將丟失該手指功能的45%［3］, 末節指體的完整與殘缺對于手功能產生極重要的影響。因術后指腹創面持續放血, 時間較長,出血量較多, 患者恐懼、焦慮心理嚴重, 表現為睡眠型態紊亂、食欲不振而導致營養不良、體質量下降。我們采取以下措施：介紹手術方法的科學性、可行性, 展示成功病例圖片資料, 提高患者對手術的認知認可程度。本組病例中有2例患者因緊張、恐懼飲食欠佳, 我們采取鼓勵安慰、暗示等方法, 使患者保持良好的精神狀態, 增強其信心, 積極配合治療, 保證了再植手術的成功。

3.2 常規護理 術后臥床休息10 d左右, 抬高患肢略高于心臟水平, 持續燈烤。室內禁止吸煙, 防止尼古丁引起動脈痙攣, 導致血管危象。限制陪探人員, 減少不良刺激, 室溫23～25℃, 濕度60～70%。患者進食高蛋白質、高維生素、營養豐富的食物, 補充新鮮水果、蔬菜, 禁食紅糖、烏雞、甲魚等活血食物, 以免引起出血。

3.3 生命體征監測 因術后全身應用肝素鈉, 應嚴密監測出凝血時間, 根據指端創面滲血情況, 隨時調整滴速(用輸液泵)。滴速一般5～7滴/min, 最快不超過10滴/min。密切觀察患者有無出血傾向, 如鼻出血、血尿、便血、嘔血及其他臟器出血。禁止全身應用止血劑。本組有1例患者出現鼻出血, 經用拇指輕壓鼻根部, 0.1% 鹽酸腎上腺素棉球堵塞鼻孔后止血。

3.4 指端創面放血的護理 注意病室清潔, 每日空氣消毒機消毒2次, 40 min/次, 定期用消毒液拖擦地面、床、椅、柜。保持室內空氣新鮮, 每月作空氣培養1次, 防止用藥、操作時因暴露創面造成感染。術后將傷指包扎成喇叭狀, 指端周圍填塞小塊紗布, 護理人員更換敷料時, 僅需更換指端周圍滲血的小塊紗布, 不需要更換整個手部敷料。與傳統甲床放血法相比, 既降低了傷口感染機會, 又減輕了病人的痛苦和經濟負擔。指端創面放血時間一般3～5 d, 停止放血時應嚴密觀察指腹血運情況, 以停止放血2 h, 指腹顏色、張力及充盈度無改變為停止放血指征。

3.5 指腹血運的觀察 術后1～3 d是血管危象高發期。因此,我們要求此階段觀察記錄1次/h, 3 d后改為每2 h觀察記錄1次。觀察重點包括指腹顏色、張力、毛血血管充盈時間及創面滲血情況。指腹顏色蒼白或灰暗, 張力低, 創面滲血量少或停止, 毛細血管充盈時間遲緩或消失, 為動脈危象；指腹顏色紫紅, 張力高, 毛細血管充盈時間快, 創面滲血色暗紅、緩慢, 為靜脈危象。嚴密觀察血運變化, 發現問題及時報告醫生處理。本組病例中有1例患者出現靜脈危象, 通知醫生, 給予指腹按摩, 創面周圍皮下注射肝素0.1ml, 調節肝素鈉靜點滴速至10滴/min, 30 min后癥狀緩解。

3.6 功能鍛煉 術后7～10 d內制動, 再植指成活后行主、被動活動。主要活動未制動關節, 伸屈腕、掌指、指間關節；3周后即可開始再植手指的關節主動或被動功能練習。練習幅度由小到大, 次數由少到多。拔克氏針后逐漸加大活動量,配合理療、中藥熏洗等, 促進肢體運動和感覺功能的恢復。

［1］ 呂青,王愛蘭,丁自海.現代創傷顯微外科護理學.北京:人民軍醫出版社, 2001:215.

［2］ 魏海溫,王成滇,路青林,等.斷指再植部分拔甲滴肝素緩解危象.實用手外科雜志, 1993,3:30.

［3］ 姚忠軍,趙猛,劉東,等.末節斷指再植4例59指臨床分析.臨床外科雜志,2002,10:94.

250101 山東省濟南市第三人民醫院手外科