創新監管模式源頭防范風險——遂寧市不斷優化醫療保險經辦管理的探索

■唐猛 王曉華

近年來，遂寧市醫保局不斷優化經辦管理模式，強化對定點醫療機構服務行為監管，有效提升了醫療質量監督水平，為醫療保險制度的可持續發展夯實了基礎。

建立醫保醫師管理制度，探索定點醫療機構精細化管理

定點醫療機構是實施醫保服務的主要載體，而醫師則是為參保人員提供醫療服務的直接主體，是掌握醫保基金支出的“水龍頭”。2011年，遂寧市將醫師的醫保服務處方權納入定點醫療機構協議管理的重要內容，正式推出醫保醫師管理制度。一是實行醫師醫保服務資格準入，建立醫保醫師登記檔案，并實行動態管理。二是醫保醫師均與醫保局簽訂《服務承諾書》，明確崗位要求。三是建立醫師醫保服務信用檔案，動態記錄醫師的服務行為。四是將醫保醫師管理工作寫入定點服務協議，明確要求定點醫療機構積極配合，協助管理。

截至今年6月，遂寧市本級進入醫保醫師數據庫的達1252人，先后對近20名醫師違規行為進行了違規約談、警告、通報批評處理，對8名主治醫師作出暫停一定期限醫保服務處方權的處理。

推行駐院代表制度，前置監管端口

今年4月開始，遂寧市推行駐院代表制度，16名駐院代表順利派駐各定點醫療機構。通過定員駐扎，實現對定點醫療機構的“零時差”管理和“零距離”服務，強化了對醫藥服務行為的監管。

駐院代表的主要職責，包括入院核查、住院核查、出院核查、轉診轉院核查以及借助信息系統對住院費用結算情況進行復核、按月報送所駐醫院住院病人的費用結算等情況。同時，開展咨詢服務、接受相關建議并處理相關投訴，負責對所在醫院的年度考核提出建議意見。

駐院代表由市人社局與市醫保局面向社會公開選聘，實行勞務派遣和能進能出的動態機制，并與市醫保局簽訂崗位合同，根據崗位職責及具體細則開展工作，接受市醫保局管理和考核。對每位駐院代表建立個人工作日志和業績檔案，實行工作目標積分制和動態考核管理，實行稽核獎勵與定點醫療機構處罰分別核算制度。駐院代表的待遇由“基本工資+獎金”組成，獎金根據履職考核情況確定。

駐院代表入駐醫院后成效明顯。一是日常監管更加精細。駐院代表通過核查掌握情況，杜絕了無病住院、小病療養、重復住院以及掛床現象，同時對大處方、人情方情況及高、新檢查的必要性進行規范，核實醫保報銷是否符合規定，提高了參保人員住院資料的規范性、提供醫療服務的合理性、執行醫保政策的準確性。二是醫療服務更加規范。在駐院代表及實施“總額”控制的雙重監管的態勢下，部分定點醫療機構控費意識發生了根本性的轉變，由以前的“要我控費”轉變為“我要控費”，主動將經辦機構預算的“總額”指標分解到院內科室，責任人到人頭，對駐院代表查實的違規問題逗硬懲處，“大處方、濫檢查、濫治療”現象有所好轉。今年1-6月市本級定點醫療機構總費用增幅同比由25%降至16.7%，次均費用增幅由12.6%的降至3.4%，費用逐年攀升勢頭得到有效控制。三是信息收集更加全面。駐院代表可以及時、準確、連續、完整地收集到定點醫院門診人數及門診費用、住院人數及住院費用報銷情況，同時還能收集到參保職工、居民的住院情況，有針對性地提高精細化管理能力，為制訂“總額”控制指標提供依據。四是支付責任更加準確。駐院代表對參保人員入院需要作支付責任界定的外傷、酗酒、交通事故等能即時啟動調查程序，提高了支付責任界定結論的準確性。五是醫保關系更加和諧。實行駐院代表制度后，將以前的被動監督（事后監督）改為主動監督（事前監督），對苗頭性問題進行規范，對一般性問題提出整改要求，實現了由“重監管”到“重服務”、由“重結果”到“重過程”、由“重處罰”到“重整改”的三個轉變。這種注重前期引導與規范、避免秋后算賬的新嘗試，使經辦機構與定點醫院之間的關系更加和諧。六是保障權益得到維護。駐院代表通過向參保人員宣傳醫保政策，增強參保人員的自律意識，自覺抵制醫院的不規范行為，主動參與對定點醫療機構的監管，對凈化醫院行為起到了促進作用。同時，駐院代表作為參保人員的代言人，努力維護參保人員的醫療保障權益，力爭實現用比較低廉的醫療費用獲得比較滿意的醫療服務，增強了參保人員對醫療保險的認同感和歸屬感。

完善付費總額控制辦法，激勵定點醫療機構主動控費

遂寧市本級2003年即開始探索“總額控制、定量管理”與病種付費、人頭付費相結合的復合式醫保費用結算方式，通過實踐，以年初預算、按月預付、過程監管、動態調整、年終清算等五大核心環節的總額結算管理辦法逐步完善。

今年初，在總結多年經驗的基礎上，遂寧市進一步加強職工醫保付費總額控制管理，科學合理地制定了總額結算辦法，通過建立協商談判機制、費用分擔機制和考核監督機制，確保了醫保付費總控指標得以有效執行。一是合理擬定統籌基金支付總額。以年度基金征收預算額扣除預留儲備金及異地住院等報銷資金后的部分作為當年度總額控制指標數。二是確定總額控制指標。指標由總額基數和調整系數計算生成。總額基數以近三年定點醫療機構服務提供情況和實際醫療費用發生情況為基礎，以前三年統籌基金總額撥付的10%、20%、70%計算得出；調整系數主要反映與上年度相比指標的增減幅度。三是建立分擔機制，實行風險共擔。年終清算時費用超過協議總額20%以內的，分段支付，超過20%的由定點醫院全額承擔。同時明確總額控制指標、醫療服務監管、醫療費用結算和清算等內容，要求定點醫療機構因病施治、合理治療，防范和杜絕推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為發生。

進一步加強醫保付費總額控制管理收到明顯成效。一是定點醫療機構對總額控制辦法的接受度、配合度極大提高。新總額辦法的制定，市醫保局堅持協商談判機制，組織所有定點醫療機構醫保辦主任及院長（或分管院長）召開座談會，就總額確定原則、具體指標、各類指標占比等問題多次征求院方意見，各方意見取得一致后發文執行。由于總額指標的組成及算法公開透明，今年總額指標下達一個月內就完成了所有定點醫療機構協議簽訂工作。二是醫療費用增幅得到較好控制。所有定點醫療機構均加強了對醫療費用的自主控制，某三甲醫院更是將總額指標再分解到科室，組織科室主任反復學習醫保政策，探討控制費用措施。據統計數據，今年1-6月市本級統籌基金總支出增幅為19.88%（年初預算為25%），本級各定點醫療機構費用增幅僅為16.7%，年度總額執行進度為57%，控費成效明顯。