門診不合理處方調查分析

覃 輝，張茜倩

（長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院藥劑科，湖北 荊州434020）

隨著藥物品種不斷增加，門診用藥越來越復雜，導致不合理用藥處方日益增多。我院迫切需要在門診開展處方用藥調查工作，以便能及時發現不合理處方，并合理干預，繼以提高門診臨床合理用藥水平。本院從2006年開始，每周四由專人對處方進行分析、點評、記錄，整理的不合理用藥處方最后反饋到醫務科進行處理。

1 材料與方法

整理我院2010年7～12月的處方，因我院每周一病人較多，所以就從這6個月的處方中抽取每個星期一的處方，每天100張，共計2600張；從每個周二至周五的處方中隨機抽取5130張，總計7730張，這些處方也基本覆蓋了我院門診各專科。處方調查人員根據衛生部頒布的 《處方管理辦法》、《新編藥物學》及各藥品說明書等相關資料對處方進行分析。

2 結 果

7730張處方合格率為92.8%，不合理用藥處方556張，占總處方數的7.2%，分析見表1。

表1 不合理處方分析

3 不合理處方分析

3.1 用法用量不合理或未標明

3.1.1 用藥時間間隔不合理 患者取藥時必須要知道藥物的使用方法，而部分醫務工作者對藥物動力學特征不是很了解，因此在指導患者用藥時造成時間間隔不合理，導致患者用藥次數過少或過多，這種類型的處方經分析有75張，占不合理處方的13.5%。如：口服頭孢泊肟酯片，患者3次／d，0.1g／次，而頭孢泊肟酯是第三代頭孢，半衰期長，1d使用2次即可；還有美洛昔康片，也是半衰期長，1d使用1次即可。緩釋制劑因為使用高分子材料作骨架，給藥時間間隔一般是12h或24h，解決了某些藥物給藥次數多的煩惱［1］。因此處方醫師和藥師一定要清楚藥物動力學特征，才能告之患者合理的用藥次數。

3.1.2 超劑量或低劑量給藥 臨床上使用抗生素最易引起超劑量用藥，此類不合理處方數為53張，占總不合理處方的9.5%。如處方1：阿莫西林，規格0.5g／粒。用法tid，4粒，而阿莫西林成人每日最大攝入量為4g［2］，所以這是超劑量用藥；處方2：患者8歲，臨床診斷為上感。用藥，頭孢吡肟1.0g×4支，而成人量是4g／d［2］，兒童用量應減半，這既是濫用抗生素，也是超劑量使用抗生素；處方3：臨床診斷為帶狀皰疹。用藥，阿昔洛韋片，規格0.1g，用法bid，0.2g，阿昔洛韋生物利用度低，半衰期2.9h，每日給藥次數應為4～5次才有效，所以這是低劑量給藥［3］。

3.1.3 用法寫錯或未標明 由于醫師工作疏忽而把藥物的用法寫錯或未寫，此類不合理處方數為12張，占總不合理處方的2.2%，如：外用硼酸粉用法寫為內服，眼藥水用法寫為滴耳，維生素B1針用法寫為靜滴等。這類不合理處方純粹是人為錯誤，首先是醫師疏忽大意，其次藥師審方不嚴格，沒有及時發現處方錯誤。

3.2 同類藥物聯用或重復使用

同類藥物或通用名相同而商品名不同的藥合用，容易造成重復用藥并引起藥物的不良反應［3］。經處方分析這種不合理處方數為121張，占總不合理處方的21.8%。當今藥物品種繁多，同類型的藥不同廠家生產，通用名相同而商品名不同，通用名相同而劑型不同，這些都易引起處方醫生重復用藥。如處方1：阿奇霉素和克拉霉素合用，兩者同屬大環內酯內抗生素；處方2：洛芬待因和芬必得合用，兩藥都有布洛芬，合用會增加不良反應；處方3：藍芩口服液和我院生產的抗病毒合劑合用，兩藥都有黃芩，屬重復用藥；處方4：扶嚴寧和益富清合用，兩藥成份相同，均為復方益康唑軟膏，只是廠家不一樣；處方5：復方雷尼替丁顆粒、賽法雷 （尼扎替丁片）、甘草酸鉍散合用，三藥中雷尼替丁和尼扎替丁都是H2受體阻抗劑，再者復方雷尼替丁顆粒中有枸櫞酸鉍鉀，而甘草酸鉍散中也有鉍劑，所以這三聯用藥就有兩處重復用藥。針對這些不合理處方，醫務科根據 《處方管理辦法》的規定，要求醫師開具處方時必須寫明藥品的通用名，同時藥學部也在藥品入庫時建立了更為詳細的通用名檢索。

3.3 用藥不當

這類不合理用藥處方占總不合理處方的16.9%，比例較高。如處方1：患者為孕期婦女，臨床診斷為眼部外傷。用藥血府逐瘀膠囊，藥師在閱讀了說明書后發現這種藥對孕期婦女是禁用；處方2：患者，女，50歲，臨床診斷為更年期綜合癥。用藥利給愛，而這名患者并發乳腺腫瘤，利維愛對激素依賴型腫瘤患者絕對是禁用的［2］；處方3：患者，男，46歲，臨床診斷為關節炎。用藥美洛昔康，而該患者伴有胃潰瘍，使用美洛昔康，易引起患者胃出血；處方4：患者，男，52歲，臨床診斷為腦外傷。用藥腦靈素，而該患者有高血壓病史，腦靈素是絕對禁用。由上述處方實例可知，醫務工作者在接診病人時一定要問清患者的病史，用藥前要仔細閱讀藥品說明書，并且還要不斷更新自己的醫藥學知識，這樣才能避免這類處方的出現。

3.4 藥物配伍不當

此類處方占不合理處方數的13.7%，藥物的配伍禁忌分為藥物的物理變化、化學變化、藥理變化三類［4］。物理變化是指兩藥在一起合用會引起低共熔現象，這比較少見。化學變化是指在配伍時發生氧化、還原、沉淀、變色反應，在輸液配制時極為常見，如：VC針和氨茶堿針配伍，兩者會發生酸堿反應；奧美拉唑針和止血芳酸配伍也會發生酸堿反應；依諾沙星注射液和地塞米松針配伍會出現白色沉淀。許多中藥注射劑因為成份復雜，不能在其注射液中加入其他藥物后注射，以免發生反應。藥理變化是指藥物配伍后發生藥效學的改變，甚至引起不良反應，如：P450酶的誘導劑和抑制劑對藥理變化的影響，血漿蛋白中的置換反應也會引起藥效的變化。

3.5 溶媒選擇不當

溶媒是輸液配制里重要介質，選擇性不當會使藥效降低，甚至出現不良反應。如：青霉素類針劑和葡萄糖配伍，由于青霉素類的藥物水溶性不穩定，而葡萄糖呈酸性，兩者配伍易使藥效降低，所以青霉素類注射劑的溶媒最好選擇生理鹽水。鹽酸克林霉素的水溶液PH值與5%葡萄糖注射液PH值比較接近，所以鹽酸克林霉素的溶媒最好選擇5%葡萄糖。泮托拉唑遇酸、堿均不穩定，所以注射用泮托拉唑鈉只能與生理鹽水配伍。經總結發現宜用5%葡萄糖作溶媒的藥物：茵梔黃、雙密達莫、多烯磷脂酰膽堿、環磷腺苷；宜用生理鹽水作溶媒的藥物：青霉素類、奧美拉唑、速尿、順鉑［4］。

3.6 藥物劑型選擇不當

藥物劑型的改變會引起藥效的改變，這類不合處方所占比為7.2%。如對于急性胃脹的患者，莫沙比利分散片就比普通片起效快，能快速緩解癥狀。對于滴蟲病患者，外用甲硝唑栓比口服甲硝唑片治療效果更優。對于手術后疼痛者，雙氯滅痛栓比口服鎮痛藥起效快，不良反應少。所以對于不同的病情，可以選擇不同劑型的藥物，從而使患者得到更快、更優的治療。

3.7 處方顏色選擇錯誤

這類不合理處方所占比為2.9%，不合理的地方主要是處方顏色。根據 《處方管理辦法》規定：麻醉、精神、毒性藥品處方顏色分別是紅、藍、綠，兒科處方為淡綠色，急診處方為淡黃色。有些醫師可能容易混淆，所以才會在開具處方時選錯處方顏色。

3.8 處方用藥種類或時程不合理

根據 《處方管理辦法》規定：單張處方 （中藥處方除外）用藥種類不得超過5種。而我們調查發現我院皮膚科和婦科的處方用藥種類較多，有些處方上的藥品種類超過了5種。處方用藥時程過長的科室主要是急診科。經醫務處與這些科室醫師溝通后，這類不合理處方有所減少。

4 討 論

不合理處方的出現說明臨床醫師主要注重的是臨床癥狀，而忽略了藥代動力學、處方規范、藥物相互作用、不良反應等［5］。另一方面因為藥學專業人員每天調配處方量大，不能嚴格執行 “四查十對”制度，未能查出處方錯誤。同時藥師臨床知識少，無能力指導醫師用藥。因此醫院必須完善處方分析、點評制度，努力開展臨床藥學工作，使藥學工作者由傳統的藥品調劑模式向以合理用藥為中心的臨床藥學模式轉變，這樣才能為患者提供安全、合理、有效的藥學服務。

［1］朱福海，許杜娟，孫淑娟 .口服緩控釋制劑與藥學服務 ［J］.安徽醫藥，2009，13（7）：835－836.

［2］張愛知，馬伴吟 .實用藥物手冊 ［M］.上海：上海科學技術出版社，2002：352－654.

［3］沈文恒，黃捍東，楊玉華 .門診處方不合理用藥調查分析 ［J］.中國藥房，2007，18（28）：2237－2238.

［4］吳寒寅，孟德勝 .靜脈藥物配置中心常見不合理醫囑分析 ［J］.醫藥導報，2011，30（4）：527－530.

［5］姜海云 .我院11000張門診處方點評及用藥分析 ［J］.中國藥業，2009，18（23）：45－45.