《金匱要略》PBL教學案例選編*

張建梅，孟 翔，馬曉峰，任少輝，席鵬飛，陳 華

現代問題導向式學習（PBL）教學模式的核心是以學生為本，注重學生自身能力的培養[1-2]。《金匱要略》是中國第一部理法方藥完備、理論聯系實際的臨床著作，也是中醫藥學術發展史上具有輝煌成就與重要價值的經典著作[3]。符合PBL理念的階段式綜合教學模式初步形成，其中教案的選取與編寫則是成敗與否的基礎環節。

1 案例選取原則

PBL病案的選取要有典型性。病案的作用是要喚起學生對所學知識的回憶和應用。在《金匱要略》PBL具體實施前，經過反復多次的教學研討，選取了《血痹虛勞病》、《胸痹心痛短氣病》、《腹滿寒疝宿食病》、《黃疸病》篇中的相關病證作為PBL病案的切入點。這4篇內容在《金匱要略》中具有以下4個特點，也是確立PBL教學病案的基本原則。1）教學篇章學時適中。2）病證具有本學科特色。3）內容相對容易理解。4）與其他學科知識聯系緊密。如中醫學基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、中醫內科學、中醫婦科學，在進行深入學習與討論時，既可較全面地反映學生對已學知識掌握的扎實程度，又可拓寬知識面，領會《金匱要略》中相關病證的辨證特點及治法方藥，彼此融會貫通，從而提高臨床理論知識與技能水平。

2 案例編寫過程

現以《金匱要略》PBL病案之一的“血痹”病案編寫過程為例，說明病案編寫特點。

2.1 明確教學目標 1）掌握血痹病的概念、病因病機及治法方藥。2）掌握血痹病與其他病癥的鑒別。3）了解血痹病與后世相關疾病的關系及研究進展。4）提高學生的自主學習能力。以編制出適合不同專業、層次的最佳案例[4]。

2.2 分幕遞進撰寫 較為規范的PBL教案是以真實的或經加工潤色的病例診療過程的完整呈現為主，按照進程以劇幕形式呈現的。一般是把發病階段為第一幕劇，診療過程為第二幕劇，治療效果及預后為第三幕劇，共3部分組成[5]。

第一幕為患者發病情況，包括現病史、既往史、個人史、家族史等，多是患者自我發現的病情，以第三人稱的角度敘述，語言要簡潔、精煉，同時在內容的敘述中設置疑問點和啟發點，盡量讓學生在閱讀中能夠提取更多的信息量，提出問題，分析問題，做到腦力激蕩。

第一幕：沈女士，35歲，是一名服飾店店主。吃東西特別挑剔，一直保持良好體形，平時只在店里照看生意，很少外出活動。懷孕7個月，在此之前偶有陰道少量出血，正是冬春換季時節，店內業務繁忙，她感覺特別熱，于是著衣單薄，汗出后身體開始不舒服，經常頭暈，渾身沒勁兒，晚上回家后懶得動，家人給熬點兒大棗粥，喝后稍有緩解。

不久足月分娩了，產后感覺周身乏力，又因為一些瑣事與丈夫爭吵，于是就到陽臺上透透氣。這幾天先覺得右上肢麻，漸漸發現右下肢也麻，有時還帶點酸痛感，喜歡穿厚點兒的衣服。沈女士覺得這種情況有加重的趨勢，于是在家人的陪同下來醫院就診。

在本幕中，根據所列癥狀以及相關信息對本病案進行分析，提出疑問，同學間辨析，達成共識議題：1）35歲女性，保持良好體形能夠說明什么？2）冬春換季提示什么？3）少量出血是什么原因？4）為何發熱？5）頭暈提示什么？6）熬大棗粥緩解是什么原因？7）產后周身沒有勁兒說明什么？8）到陽臺透氣散心暗示什么？9）酸脹感是什么原因導致的？課后對此相關知識點進行查閱搜集整理，以掌握風邪性質和致病特點，飲食及季節與人的關系，婦科對于經帶胎產的理解，情緒對身體的影響，產后痹與血痹的關系等。明確疾病的初步診斷，并為下一次討論做準備。

第二幕：沈女士前往醫院就診，經醫師診得：該患者右上、下肢麻木不仁，怕風，酸疼，多汗，面色淡白，食少，精神疲倦，頭暈心慌，小便清，舌淡苔白，脈浮弱。血壓：110/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，血常規：白細胞 9×109/L，紅細胞 3.5×1012/L。抗鏈球菌溶血素O（ASO）140U/mL，類風濕因子（RF）：17.0U/mL，C 反應蛋白（CRP）：4.0 mg/L，紅細胞沉降率（ESR）12.0 mm/1 h。核磁檢查無異常顯示。

本幕承接第一幕，涉及到西醫學實驗室的檢查項目，提出新的疑點，達成新的共識議題：1）沈女士為何會肢麻，為什么是右上、下肢麻木不仁？2）婦人產后多汗又是什么原因？3）是否兼有寒、濕邪？4）酸疼是什么原因？5）肢體麻木在中風和痹證中的區別。6）小便清的原因有哪些？7）為什么會頭暈心慌？8）西醫檢查能夠說明什么？9）核磁檢查是否必要？10）實驗室除了血常規，風濕四項的實驗檢查數據正常嗎？說明什么？課后經查閱整理相關書籍文獻，以掌握婦人產后多汗的原因，婦人產后身痛病證，酸脹感產生的原因，產后痹和產后中風的關系等。確立診斷及治療方法，并為下次討論做準備。

第三幕：經醫師詳細辨證，診斷為氣血不足，風寒痹阻之血痹重癥。治宜益氣通陽，和營行痹。方用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30 g，芍藥15 g，桂枝15 g，生姜 3片，大棗 6枚，當歸 15 g，川芎 15 g，7劑，水煎溫服，每日1劑，囑患者細心調理，勿受風受驚，心情舒暢，1周后復診。

沈女士如期來科室復診，主訴癥狀減輕，遂守方加減，又予14劑，肢體麻木，酸楚諸癥乃除。后隨訪，未再復發。

第三幕主要包括診斷結果和治療用藥、善后調理的方法。學生在閱讀中應認真思考，發現問題：例如：1）案例中醫師的這個方子是唯一的嗎？2）為什么醫師囑咐患者勿受風受驚？3）能配合針灸治療嗎？確立新的學習目標，課后查閱相關資料，再次學習，提高認識以掌握血痹輕重癥的治療方法，黃芪桂枝五物湯的治療范圍，并以本條文為基礎，深入學習血痹虛勞篇。

在每一幕學習中，基本步驟為：閱讀案例，發現提出問題→分析與確認問題→提出假設→制定學習目標→找尋及整理資料→解答問題與評估結果，如此反復直至問題得以完全解決[6]。

3 案例編寫特色與體會

本《金匱要略》PBL案例具有以下4個特色：1）難易適度：經教師們反復研究、討論所確立的《金匱要略》5個病案：血痹、虛勞、腹痛、胸痹、黃疸兼腸癰，既能鞏固以往所學知識，又能體現各病證的新知識點。2）發散思維：教案癥狀病機錯綜復雜，不可以偏概全，抓住典型癥狀，突出鑒別診斷，以開拓思路。3）辨病辨證：由博返約，既有所學中醫臟腑、氣血津液等知識，又含不同的西醫學知識，辨證與辨病相結合，并聯系社會、人文因素[7]等，充分體現了多學科整合的重要性[8]，使分析層層剝繭抽絲，縮小范圍，結合主訴，最終作出正確診斷，再予以多種治療方案。4）回歸教材：病案體現經典的內在魅力，加深對經典理論與臨床應用指導意義的認識。

PBL案例的選取與編寫是實施PBL教學中的關鍵一步，需要編寫教師有扎實的專業基礎、廣泛的知識結構和較好的寫作功底。系統的PBL案例可以為PBL教材的形成打下基礎。

[1]張志國，王慧生，闞湘苓,等.談PBL實施中幾個關鍵環節的把握[J].天津中醫藥大學學報，2012，31（2）：105－106.

[2]王玉興，王洪武，田 露，等.小組老師如何掌控好PBL小組討論[J].天津中醫藥大學學報，2010，29（3）：151－152.

[3]闞湘苓，張國駿，宋俊生，等.符合PBL理念的《傷寒論》教學法初探[J].天津中醫藥大學學報，2011，30（4）：238－239.

[4]林平，趙振娟，高學琴.《內科護理學》PBL教學案例編寫的研究進展[J].護理管理雜志，2009，9（9）：25－26.

[5]王洪武，王玉興，劉彥強，等.PBL理念契合《黃帝內經》醫學教學思想[J].天津中醫藥大學學報，2010，29（4）：212－213.

[6]崔 舜，陶曉南，王文華，等.內科PBL臨床病案分析課的嘗試[J].醫學教育探索，2005，4（1）：29－30.

[7]韓向東.《方劑學》PBL教案編寫心得[J].上海中醫藥大學學報，2011，25（1）：15－16.

[8]張 穎，呂春梅，呂巖紅，等.PBL討論課案例撰寫的幾點體會[J].山西醫科大學學報：基礎醫學教育版，2009，11（3）：282－284.